小切口后路椎弓根内固定术

闫 飞 安尊发 黄凌云 龙明春 余义涛

(黔南州医院骨一科，都匀 558000)

经皮内镜下椎弓根内固定技术已广泛应用于临床，但需要一定的设备。2008年12月～2010年3月，我们应用传统器械行18例小切口后路椎弓根内固定术，效果满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，男8例，女10例。年龄45～65岁，平均55岁。腰椎滑脱6例，予复位椎板植骨内固定术(图1);腰椎管狭窄7例，予半椎板扩大切除植骨内固定术;腰1椎骨折5例，予复位内固定术。

病例选择标准:需要内固定但未超过2个椎体，无心肺及其他手术禁忌者。

1.2 方法

全麻6例，连续硬膜外麻醉12例，俯卧位。C形臂X线机定位预定椎椎弓根根部，用记号笔做体表标记。常规消毒铺巾，以上、下位椎的4个椎弓根根部围成的部位为中心，棘突正中切口入路，切开皮肤长约4 cm，皮肤刀切至皮内，电刀切开皮下筋膜，骨膜剥离子钝性适当剥离皮下与深筋膜界面。切开深筋膜前，用甲状腺拉钩拉开皮肤及皮下筋膜，显露深筋膜，深度达椎板后可用椎板拉钩显露关节突，进而完成关节突的定位。电刀切开深筋膜、棘上韧带，紧贴棘突和椎板骨膜下切开，包括椎板咬除的椎体和上下须植入椎弓根钉的关节突。分别在双侧上下关节突外侧与横突中点的交点植入定位针，X线定位，扩孔，探测隧道，植入相应椎弓根钉(康辉PolyNices系统)，X线下确认椎弓根钉位置良好。再进行椎板减压，滑脱椎体复位，髂骨植骨等操作。术后常规应用抗生素、激素及脱水剂。麻醉消失后，肢体肌力恢复时，行主动双下肢活动，包括各关节屈伸及直腿抬高运动，促进血液循环及减少神经根粘连。术后24～48 h拔除硬膜外负压引流管。1周后做腰背肌锻炼并在腰围保护下下地活动。

1.3 疗效评价

采用改良Macnab评分标准［1］评定疗效。优:症状和体征完全消失，恢复原工作;良:症状和体征基本消失，劳累后有腰痛和下肢酸胀感，恢复原工作;可:症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，不能完全从事正常工作和生活;差:症状和体征没有明显改善，不能从事正常工作和生活。

2 结果

切口长度(4.2 ±1.0)cm(图 2)，手术时间(75±20)min，出血量(180±82)ml。18例椎弓根固定位置良好(图3)。18例随访9～33个月，平均14个月，最后一次随访按改良Macnab标准:优12例，良4例，可2例。

3 讨论

脊柱微创内固定技术主要有前、后路腔镜下技术及经皮后路内固定技术［2～6］。腔镜内固定技术除需要常规开放手术非常熟练之外，还要昂贵的腔镜设备。经皮内固定技术有非常窄的手术指征。本组应用后路小切口内固定技术获得良好疗效。

3.1 手术适应证与禁忌证

除常规胸腰椎后路内固定术适应证以外，还须具备内固定不需要跨过2个椎体节段。禁忌证:多椎体脊柱结核后路病灶清除内固定术需要多椎体病变处理，椎体严重滑脱须扩大内固定和广泛植骨融合者，肥胖病人，小切口难以满足术野暴露需求。

3.2 手术操作注意事项

①初始切口尽可能小，一般约长于椎板拉钩宽度，3～4 cm，待剥离皮下，显露深层组织不够时，再适当延长皮肤切口。②牵拉切口时，用力适度，时间不能太长，不要因长时间用力牵拉而压迫组织缺血坏死。③在显露深层组织时，不求每个部位同时显露，只需显露操作部位。如在行L1椎体一侧椎弓根钉植入时，只需显露操作侧关节突即可，不需要显露对侧及上下关节突。④充分利用触摸技术，在椎弓根定位时，不需要暴露出横突，可通过手指触摸横突定位。但是植骨部位需要将骨床显露，打磨使其变粗糙。⑤术中不能片面追求小切口而影响必要的显露，要以内固定位置良好和其他操作完善为目的。另外，此技术不熟练，创伤可能减少不多。

图1 定位示:L4～5椎体Ⅲ度滑脱，椎管前后径突然增加 图2 A.植入椎弓根钉后切口长约椎弓根钉尾外径3倍;B.切口约50 ml空针大;C.皮肤切口长约4 cm 图3 术后1周内固定及复位情况良好

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