射频热凝治疗原发性三叉神经痛

李春明 李忠铭 钱志强

(南通市第三人民医院疼痛科，南通 226006)

原发性三叉神经痛，是一种病因未明的面部三叉神经分布区短暂的发作性剧痛，痛如电击样、刀割样或撕裂样，多见于中老年人，女性较多，严重者洗脸、刷牙、说话、咀嚼均可诱发，严重影响患者的日常生活。治疗有药物治疗，如卡马西平，苯妥英钠;神经阻滞治疗，可采用无水乙醇、酚甘油进行阻滞;手术治疗，三叉神经微血管减压术。但从疗效、并发症、复发率及操作的难易、安全性等各方面综合评价，尚未能完全达到令人满意的程度。2007年8月～2010年8月我科用射频热凝治疗原发性三叉神经痛，收到较好疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组13例，男4例，女9例。年龄42～81岁，平均63岁。病程1～11年，平均4.4年。第Ⅱ支痛9例，第Ⅲ支痛2例，第Ⅱ、Ⅲ支痛2例。

病例选择标准:符合原发性三叉神经痛的临床特征，经中西药物、封闭或撕脱术等其他方法治疗后复发或无效;术前做头颅CT或MR检查，排除颅内肿瘤、囊肿等引起的继发性三叉神经痛。

1.2 方法

仰卧位，头部固定。采用口角外侧入路。先行CT扫描或DSA透视定位，确定进针点和穿刺角度。穿刺过程中通过CT扫描或DSA透视及时调整穿刺针，当针头接近或进入卵圆孔时，患者面部相应区域出现电击样剧痛感，同时术者感觉有落空感和针尖被吸住感(图 1，2)，再进针 0.5 ～1.0 cm 即可达到三叉神经半月节(图3，4)，注气有阻力，回抽无血无脑脊液，拔出针芯，继之插入射频毁损电极，0.3～0.5 V、50 Hz电刺激能诱发出患者原有症状，再2 V、2 Hz刺激，若出现眼球颤动表明针尖太深或偏于内侧，须退针或调整角度。确定穿刺位置正确，即可进行温控射频热凝靶点毁损治疗。由低温45℃逐渐过渡到70～80℃，60℃以下可热凝30 s，70℃热凝2 min，然后针刺面部皮肤，测试患支区域的痛觉及触觉变化，若仍有疼痛可升温至75℃热凝1～2 min，最高不超过80℃，直至痛觉消失，触觉迟钝。术前术后预防应用抗生素3 d，治疗前正在服用卡马西平的患者，术后在半月内递减至停药，以防疼痛反跳。

1.3 疗效判断标准［3］

分为4级。Ⅰ级:完全不痛;Ⅱ级:偶有轻微疼痛，但是不需要口服止痛药物;Ⅲ级:疼痛明显减轻，但是仍需要口服止痛药物;Ⅳ级:疼痛与术前基本相同。Ⅰ～Ⅲ级为有效，Ⅳ级为无效，Ⅰ～Ⅱ为优良。术后第2天评定。

2 结果

并发症:均出现治疗区皮肤麻木，咀嚼肌肌力减弱，随访半年后症状消失。1例术后出现恶心呕吐、头痛头晕，对症处理后消失。11例术后24 h内疼痛完全消失，为Ⅰ级;2例达Ⅱ级疼痛明显缓解;优良率100%。12例随访5～22个月，平均14个月，11例术后疼痛消失，1例术后6个月复发，再次行射频热凝治疗后疼痛消失。

3 讨论

原发性三叉神经痛多为单侧，以第Ⅱ、Ⅲ支发生率较高，病因不明确。疼痛发作时间短暂、剧烈，反复发作，神经系统检查通常无阳性体征，间隙期完全正常。经皮半月神经节射频热凝术是近年国内外治疗三叉神经痛最常用的微创方法之一，其原理为三叉神经中传导痛觉的Aδ和C细纤维加热到70～75℃时即发生变性，而传导触觉的Aα和β粗纤维则能耐受更高温度。利用不同神经纤维对温度耐受的差异，有选择地破坏半月神经节内传导面部痛觉的细纤维，而保存对热力抵抗力较大的传导触觉的粗纤维，这样可得到疼痛消失而触觉保留的效果，且安全、高效，术后即刻止痛。一般认为65～75℃为热凝温度的常用范围，但因患者的个体差异及治疗次数而异，这决定于电极与神经纤维的距离和神经纤维周围软组织及瘢痕情况，故毁损温度根据术中毁损区皮肤感觉测试而定。

半月神经节射频毁损治疗三叉神经痛的关键是穿刺精准到位。主要依靠操术者娴熟的穿刺技术以及借助DSA或CT引导精准定位，不仅能降低并发症发生，也为取得成功提供重要保障。术前必须仔细询问病史，明确诊断，并行头颅CT或MRI检查排除继发性三叉神经痛。术前充分准备，控制高血压，预防手术过程中因疼痛、紧张导致血压骤升，引起脑血管意外;因穿刺到达半月神经节后会出现心率减慢的情况，所以须查心电图或者Holter了解心脏情况，必要时安装临时起搏器。

图1 X线下头颅冠状位，箭头所指为针尖穿刺到达卵圆孔 图2 X线下头颅矢状位，箭头所指为针尖穿刺到达卵圆孔图3 CT三维重建后颅底观，箭头所指为针尖穿刺进入卵圆孔，到达半月神经节 图4 CT三维重建后头顶观，箭头所指为针尖穿刺进入卵圆孔，到达半月神经节

半月节射频治疗后，如出现咬肌肌力减弱，多为运动纤维受热所致，一般1～2个月后可恢复正常。治疗区面部皮肤麻木，系感觉纤维毁损所致，随时间推移会逐渐减轻。面部肿胀或恶心、呕吐、头痛、头晕，一般无须特殊处理，可对症处理，可自行恢复。对于复发的患者再次治疗同样有效。

1 朱遵燕，杨晓秋，刘小男，等.DSA引导射频热凝治疗原发性三叉神经痛的临床研究，重庆医科大学学报，2010，35(3):450－451.

2 朱也森.三叉神经痛.见:李树人，杭燕南，主编.疼痛治疗手册.第1 版.上海:上海科学技术出版社，2007.300 －304.

3 王锁良，申小东，王 辉，等.半月神经节射频热凝温控术治疗原发性三叉神经痛.西安交通大学学报，2009，30(6):751－753.

4 朱在卿，许贵刚，刘 洋，等.三叉神经半月节射频热凝术治疗三叉神经痛94例疗效观察.山东医药，2009，49(3):38.