腹腔镜结直肠癌手术持镜医师的操作技巧和体会

王永鹏 张庆彤 闫晓菲 宋 纯

(辽宁省肿瘤医院大肠外科，沈阳 110042)

国外腹腔镜医师及助手需要经过长达2年的严格培训后，方可在有经验的腹腔镜医师指导下进行人体操作。我国腹腔镜在短期培训方面做了一些工作［1］，但是持镜医师训练这一环节得不到足够的重视。近20年，腹腔镜结直肠癌切除术(laparoscopic colorectal cancer surgery，LCCS)在国内外蓬勃开展，手术难度相对较大，所以术者与持镜医师之间的配合显得尤为重要。我院自2006年起开展LCCS，手术例数超过400例，积累了一定经验，本文就LCCS术中持镜医师的操作技巧和一些心得体会进行探讨。

1 持镜医师的作用

腹腔镜镜头相当于术者的眼睛，其效果如何直接关系到手术操作的顺利与否，甚至关系成败。持镜医师操控这双“眼睛”，所以它很难像开腹手术那样被术者随心所欲的控制，要操控好这双“眼睛”需要持镜医师经过严格的培训，更需要持镜医师与术者之间有默契的配合。优秀的持镜医师可以给术者提供优质细腻的画面，而不合格的持镜医师会增加术者手术的难度，延长手术时间甚至会使一些可以完成的腹腔镜手术中转开腹。在国外，一个优秀的持镜医师需要扎实的解剖学基础并经过系统的培训［2］，而我国一些医院的持镜医师却由低年资医生担任，对手术过程并不了解，对腹腔镜性能也不熟悉，所以很难达到术者的要求，甚至有些医院由实习学生担任或是经常轮换，这都会严重影响手术的质量。

目前，较为常见的腹腔镜有0°前视镜及30°前斜视镜。前者视野较窄，不能提供多角度的视野，只能做一些简单的腹腔镜手术;后者为广角视镜，可提供广视野多角度画面，更有利于解剖视野显露，保证手术视野的清晰，增加手术的安全性。我们总结30°前斜视镜的操作经验，有个比方有利于初学者操控30°前斜视镜:转动镜身犹如人整个身体的空间旋转，视野的上下左右会颠倒，转动30°镜头犹如人身体直立不动只转动眼睛，观察的角度变换而视野不会颠倒。绝大多数结直肠癌腹腔镜手术使用30°前斜视镜。近来，Olympus公司生产的LTF-VP四方向腹腔镜(Deflectable-Tip Video Laparoscope)，更能增加手术部位视野。

2 持镜医师以术者为中心，以服务手术为目的，注意操作技巧

持镜医师操控腹腔镜，指引着整个手术的进程，要始终设想自己即是术者，站在术者的角度观察目标，要以镜头能够最佳的满足当前手术操作为目的，而不是自己看的清晰与否，但又不能让腹腔镜干预术者的操作器械。在手术开始前，持镜医师应调试好镜头焦距、光源，对好白平衡。室温较低时，应用热盐水、纱布预热镜头，以免进入腹腔后产生水汽而影响清晰程度。气腹建立以后，置入腹腔镜头，首先要探查全腹，持镜医师应给出腹腔的远景以了解腹腔内有无粘连、出血、积液等情况以及各脏器的一般情况，然后再近景对各个脏器逐一观察。当术者trocar穿刺时，镜头应相应转向该部位，并给出穿刺点周围情况，尤其trocar前进的方向应充分暴露，以防损伤邻近脏器。手术开始后，先是远景，便于术者找到手术切入点，再适当调整距离，控制画面稳定，让术者开始从容的进行手术操作。

此外，整个术程中，持镜医师应密切配合术者，还需掌握以下的操作技巧:①尽量保持画面稳定，不能随意移动，同时，切忌画面快速平移，使观察者视觉疲劳。②将擦试镜头等动作尽量与术者更换器械同步，以缩短术程。③根据每步具体操作给出远近景;操作区域尽量放在屏幕中央，并多倾向于术者操作的前进方向。④利用视角差避开对术者操作的干扰，让镜身与术者的操作器械不在一条直线上，保证立体的三角视差。当术者更换器械时镜头亦应相应地退后，给出远景，便于术者器械能够辨清方向，顺利地抵达术区，避免不必要的延误时间［3］。⑤冲洗时镜头要离术区稍远些，以避免溅上水珠，而吸引时应靠近术区，以便观察有无术野出血。⑥当取标本时，要适当给出远景，并翻转至腹前壁拟切口处，以便术者判断肠管可否完全从腹腔内取出。⑦术者取腹腔内物品时，比如纱布、脱落的淋巴结、皂化物或废弃的血管夹等，镜头要全程追踪直至取出，以避免由于不慎落入腹腔内而费时寻找。⑧术中如出现白色的反光或出血较多呈红色反光状态，可将颜色相反的物品置入术野，以减轻反光度，便于操作。总之，持镜医师不应轻视在术中所起的作用，手术全程都要全神贯注，积极配合术者，以缩短手术时间，提高手术效果。尤其在刚刚开展腹腔镜手术的单位，术者的“手”和持镜医师的“眼”的协调能力要受到很大考验［4］，更需要持镜医师的不懈努力和团队之间的密切配合。

3 术中特殊情况的处理

腹腔镜手术不同于传统的开腹手术，手术速度和效果受很多因素的影响，如气腹的效果，腹腔镜视野的稳定性，超声刀等操作器械的熟练度等，也缺少传统手术的手控性，各种因素的干扰使腹腔镜手术过程中有一些特殊情况的出现并需要相应的处理。①腹腔镜通过trocar进入腹腔时最容易污染镜头，很多人并未注意，在镜头污染时单纯擦拭镜头而忽略了trocar。因为trocar置入后，由于高腹压，器械进出造成气体反流带出组织及血渍，镜头接触污染的防漏气阀门造成镜头污染。因此，在每次镜头置入前需要注意trocar阀门，如有污渍用干净纱布清理［5］。②腹腔镜手术中镜头不清晰的原因主要是镜头起雾和镜头污染。镜头与身体的温差导致镜体进入腹腔后会在镜头上形成水雾，用热水浸泡有助于预防镜头起雾;在狭小的空间操作时候，比如游离骶前或直肠侧壁，超声刀的水雾或组织碎片及血液很容易使镜头模糊，出现此种情况最好的方法就是在超声刀产生水雾的同时远离但不偏离手术区，超声刀一次切割或凝固结束后，再靠近手术区，让术者看清操作的方向，然后进行超声刀第二次操作，镜头再次离开，如此反复。③术中镜头污染后，如果手术不允许中断，但又必须迅速使术野清晰的时候，可在脏器表面擦试，使镜头与组织完全接触，擦拭力度要适中，镜头在组织上停留的时间要短。此法并不能真正解决问题，只是使术野暂时清晰，在手术告一段落时应该立即取出镜头，用正规方法擦净镜头表面，避免体液在镜头上凝固。④出现意外情况不可惊慌，镜头必须保持稳定，等待术者命令，不可擅自拔出腹腔镜。如有大出血，只要镜头没有被污染，要从血喷射部位的斜侧方看入，不可迎着血喷射的方向，以免被血流污染，并保持视野稳定，以方便术者完成紧急情况的处理。

4 腹腔镜结直肠癌手术中关键解剖部位的暴露

LCCS相对于胆囊手术开展较晚，是因为结直肠的解剖较为复杂，手术难度较大。如果掌握了开腹的结直肠癌手术，并能够掌握腹腔镜操作的技巧，经过一定的学习曲线，还是可以完成腹腔镜结直肠癌手术的。在整个结直肠癌手术过程中，有几个关键的解剖部位，暴露难度较大，也决定手术速度和效果，需要持镜医师注意并掌握相关技巧。

①肠系膜上血管的暴露:在右半结肠切除术中，肠系膜上血管的暴露是手术的开始，也是手术的关键，术者的位置是在患者的下方(两腿之间)，那么持镜医师要随时想象自己的镜头是术者的眼睛，也要让视野从下至上，沿着肠系膜上血管的走行方向暴露，并置于中间偏右，因为即将离断的回结肠血管、右结肠血管均在肠系膜上血管的左侧(图1)。

②肠系膜下血管的暴露:直肠癌TME手术及Miles手术，离断肠系膜下血管是关键。此时，持镜医师应将镜头从右侧射入，让术者感觉自己的视线与患者躯干是基本垂直的状态。腹主动脉的主干是平行于显示器的下沿，而肠系膜下血管则与腹主动脉成一个30°～45°的夹角，然后再不断调节30°前斜视镜镜头的角度并配合另一助手让术者从血管的上方、侧方及下方均可清楚看到血管走行，以利于离断血管(图2)。

③骶前的暴露:骶前暴露在开腹手术中很困难，尤其是盆腔狭窄的男性，腹腔镜却可以自由的进入骶前区域，但是由于骶前空间狭小，要使镜头不被组织碎片、血液污染或不干扰其他操作器械，也有一定难度。关键是调整30°镜头的角度，可从侧方或下方看人，尽量让骶前筋膜暴露在视野中央，并最大限度地利用视角差，减少与其他器械的相互干扰(图3)。

5 双孔腹腔镜的开展和四方向腹腔镜的应用

腹腔镜结直肠癌手术通常是四孔或者五孔，在下腹部或是左侧反麦氏点处切口取出标本。近年来，部分医院将单孔腹腔镜技术应用到结直肠癌手术，但是有一些局限性:①手术难度加大，手术时间过长;②视野和操作器械角度过小;③操作器械之间及其与腹腔镜之间相互干扰;④适应证窄，一般不适合直肠手术;⑤直肠术后需要放置引流，如放在脐孔处则不方便且引流路线过长，如放置在左右下腹部仍需要切口。

最近我院开展双孔腹腔镜结直肠癌手术，于脐置入2.5 cm Triport，进入镜头及1～2把辅助操作钳，并在右下腹设置主操作孔兼术后腹腔引流。标本经脐通道取出，置入抵钉座，不再腹壁开口，减少损伤。适用于大多数乙状结肠、直肠手术。熟练腹腔镜手术操作者，手术时间略微长于普通腔镜手术。

双孔腹腔镜手术主操作孔离Triport较远且有一定角度，操作起来难度不大。辅助操作钳与腹腔镜镜头靠近且角度极小，器械相互干扰导致辅助操作及持镜的难度增加，并影响画面稳定性，同时违背了腹腔镜强调的“三角分布”原则，出现了所谓“筷子效应”，进而造成腹腔内脏器牵拉受限，视野暴露困难。在此情况下，除需要持镜医师密切配合并掌握技巧外，建议应用头部可弯曲的高清镜头［6，7］。比如Olympus公司生产的LTF-VP四方向腹腔镜在很大程度上解决了辅助钳操作困难和视野暴露困难的问题，四方向镜子的前端能以100°向四个方向旋转，避免直线视野，可以在术野上方、侧方、下方垂直观看而获得立体的术野影像。同时，镜身就会与辅助操作钳形成交叉而有一定角度，腹腔外避免器械相互干扰，腹腔内辅助钳的操作空间增加，使手术更加安全有效率。需要注意的是，该镜头前端受其他的器械碰撞会移动，造成画面不稳定，故术者操作动作不宜过大(图4)。综上所述，完美的腹腔镜结直肠癌手术，离不开优秀的腹腔镜持镜医师。腹腔镜持镜医师应该充分发挥主观能动性，刻苦训练，掌握技巧，积极配合术者，更好地完成手术。

图1 肠系膜上血管的暴露:箭头所示的中间粗血管为肠系膜上静脉(SMV)，基本原则是将肠系膜上静脉保持屏幕中央或略右侧，走行向上或稍偏向右上。牵拉回结肠血管，使之与SMV呈一定的角度。右图向右倾斜角度稍大 图2 肠系膜下血管的暴露(游离前、后):主动脉基本与图片下边平行，使术者视线垂直于患者躯干，肠系膜下动脉(IMA)与肠系膜下静脉(IMV)与主动脉及髂血管分叉处大约呈45° 图3 骶前筋膜的暴露:调节镜头角度使腹腔镜近似水平，可同时看到骶前及直肠后系膜，同时与超声刀呈一个角度，便于术者操作，并减少狭小空间里器械的相互干扰 图4 四方向腹腔镜的应用:镜头可以随意调节，最大角度是100°(图4a)，角度的自由调节有利于腹腔镜在腹腔内外减少对其它器械的干扰(图4b)，尤其适用于单孔、双孔腹腔镜

1 蒋细英，刁均民，许卓明，等.腹腔镜手术的基础培训.中国微创外科杂志，2004，4(4):353 －354.

2 Mishra RK，Lorias D，Minor A.Comparison of PMAT camera holder with human camera holder.World J Laparosc Surg，2008，1(2):1 －5.

3 郭 吕.如何做好腹腔镜医师的持镜助手.中国微创外科杂志，2007，7(6):590.

4 Chmarra MK，Kolkman W，Jansen FW，et al.The influence of experience and camera holding on laparoscopic instrument movements measured with the TrEndo tracking system.Surg Endosc，2007，21:2069－2075.

5 邱立新，伍冀湘，梁杰雄.持镜医师在腹腔镜手术中的作用和技巧.中国微创外科杂志，2005，5(8):679－680.

6 张忠涛，郭 伟.单孔腔镜手术技术专家共识.中国实用外科杂志，2010，30(8):665 －666.

7 Nakamura T，Kokuba Y，Mitomi H，et al.New technique of laparoscopic colectomy with the LAP DISC and a 5-mm flexible scope.Surg Endosc，2006，20(9):1501 －1503.