侧脑室置管引流术加脑脊液置换治疗脑室出血的临床观察

赵丽英

脑室出血是临床常见的脑血管疾病，临床表现重，预后差，病死率高。我科于2001年1月—2010年1月采用锥颅侧脑室穿刺尿激酶灌注引流及脑脊液置换治疗72例重型脑室出血患者，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例均为我科住院患者，符合全国脑血管疾病会议制定的诊断标准，并经头颅CT扫描确诊。入院时Hunt分级Ⅰ级或Ⅴ级患者除外。将患者随机分为治疗组和对照组。治疗组36例，其中男20例，女16例；年龄41岁～79岁，平均60岁；Hunt分级：Ⅱ级10例，Ⅲ级22例，Ⅳ级4例；双侧脑室铸型21例，单侧脑室铸型15例，伴三、四脑室积血20例；原发性5例，继发性31例；病灶侧瞳孔散大6例，双侧瞳孔散大4例，双侧瞳孔缩小14例，双侧瞳孔正常12例；合并应激性溃疡12例，高热18例，抽搐2例；用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评价：嗜睡7例，昏睡8例，浅昏迷15例，中昏迷6例。对照组36例，其中男22例，女14例；年龄43岁～79岁，平均61岁；Hunt分级：Ⅱ级10例，Ⅲ级21例，Ⅳ级5例；双侧脑室铸型20例，单侧脑室铸型16例，伴三、四脑室积血22例；原发性4例，继发性32例；病灶侧瞳孔散大5例，双侧瞳孔散大5例，双侧瞳孔缩小15例，双侧瞳孔正常11例；合并应激性溃疡12例，高热17例，抽搐3例；GCS评价：嗜睡6例，昏睡8例，浅昏迷16例，中昏迷6例。两组患者年龄、性别、症状、体征、CT检查结果及高危因素，经统计学处理差异无统计学意义。

1.2 治疗方法 两组患者入院后给予常规内科治疗：脱水降颅压、脑保护、稳定血压、防治应激性溃疡、防治感染、应用尼莫通静脉输注，解除血管痉挛、维持水电解质营养平衡。昏迷患者按昏迷常规处理。在发病后12 h～24 h内行微创侧脑室穿刺引流术，引流通畅后连接无菌脑室引流瓶，引流管抬高到10 cm～15 cm，术后每天2次～4次向脑室内注入尿激酶4×104U，闭管4 h后开放引流管。术后每1 d～2 d复查头颅CT，根据头部CT检查情况及引流脑脊液性状调整尿激酶用量，引流时间为5 d～7 d。治疗组在术后2 d开始行腰椎穿刺术，以等量生理盐水置换脑脊液30 mL～50mL。置换时关闭脑室引流管，每周2次或3次。置换至脑脊液明显变淡为止。对于颅内压高者，可用针芯半堵套管以控制速度。当头部CT提示脑室内血肿明显减少或消失，室间孔、中脑导水管及第三、四脑室已通畅，则夹闭引流管24 h。观察患者临床情况稳定，予拔管。

所有患者均在术后1 d、3 d、5 d复查头颅CT，动态观察两组患者脑内积血清除情况；观察两组患者入院时头颅CT和治疗2周后头颅CT检查及急性脑积水发生情况。急性脑积水诊断标准[1]：头颅CT显示两侧脑室对角间距与最大横径之比＞55%。

1.3 统计学处理 行方差分析及t检验。

2 结 果

2.1 两组脑室积血清除率及急性脑积水发生率比较（见表1）

表1 两组脑室积血清除率及急性脑积水发生率比较 例（%）

2.2 临床症状比较 治疗组：在微创加脑脊液置换术后24 h，意识障碍、头痛、脑膜刺激征明显减轻。72 h后意识模糊及昏睡者15例意识转清；浅昏迷15例有9例转清，昏睡或意识模糊6例；原中度昏迷6例，转清2例，浅昏迷3例，深昏迷1例。对照组：72 h后意识转清13例，昏睡或意识模糊11例，浅昏迷5例，中度昏迷2例，深昏迷5例。

2.3 两组并发症及病死率比较 治疗组1例死于梗阻性脑积水、脑水肿，1例死于多器官功能衰竭，1例死于再出血。对照组1例死于再出血，8例死于梗阻性脑积水、脑水肿，2例死于肺部感染，3例死于多器官功能衰竭，8例并发脑血管痉挛，导致脑梗死。治疗组后遗症加死亡占8.3%，对照组后遗症加死亡占61.0%，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨 论

脑室出血大多数是由于大脑基底节处、丘脑出血破入侧脑室形成的继发性脑室出血，也有脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂所引起的原发性脑室出血。脑室出血起病急，进展快，脑室内出血可造成广泛蛛网膜黏连，蛛网膜颗粒阻塞，脑脊液循环通路特别是中脑导水管阻塞等，引起不同程度的交通性脑积水和梗阻性脑积水[2]。脑室急剧膨胀，颅内压迅速增高，导致脑深部结构破坏，特别是压迫和刺激下丘脑和脑干，引起高热、呼吸循环障碍。过去报道病死率在80%[3]以上。脑室出血还可以导致脑血管痉挛，造成广泛脑细胞损伤。近年来各地医院采用侧脑室引流术及尿激酶灌注治疗病死率为10.7%[4]。本研究结果显示，治疗组临床症状恢复明显快于对照组；脑室积血清除率明显大于对照组（P＜0.05）；急性脑积水发生率明显低于对照组（P＜0.05）；意识转清率明显大于对照组（P＜0.05）；并发症及病死率明显小于对照组（P＜0.05）。说明微创侧脑室引流术加脑脊液置换及常规治疗，较单纯侧脑室引流及常规治疗效果显著。重症脑室出血预后不良和高病死率的重要原因是脑室积血，阻塞脑脊液循环通路造成急性梗阻性脑积水。对脑室出血患者进行微创侧脑室引流术加脑脊液置换治疗，可迅速降低和稳定颅内压，及时减轻脑干压迫症状，减少血性脑脊液的病理损害。外源性非特异性纤溶酶原激活物（尿激酶）注入脑室，能迅速消耗血肿内纤维蛋白原，使血肿迅速溶解。对侧脑室引流不出的侧脑室底部、导水管及第三、四脑室的积血采取腰椎穿刺放液及脑脊液置换术，疏通脑脊液循环通路，迅速缓解急性非交通脑积水，防止脑室旁重要神经结构的损害，将毒性物质排出体外，减轻脑水肿，促进脑功能恢复。使慢性脑积水的发生率显著降低。应用尼莫通能抑制、解除各种活性物质引起的血管收缩，减轻神经细胞钙超载和脑水肿，缓解神经细胞损伤，减少神经细胞死亡。

综上所述，重症脑室出血的抢救与治疗应尽早及时，充分引流及促进脑室积血溶解清除，是提高患者生存质量和降低病死率的关键。采用侧脑室引流及尿激酶注入、脑脊液置换，治疗重症脑室出血，安全有效，适合在基层医院推广。

[1] 郜建伟.侧脑室外引流脑脊液净化治疗蛛网膜下腔出血的疗效观察[J].河南实用神经疾病杂志，2004，7（4）：11.

[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：690－692.

[3] 王维治，罗祖明.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2004：151－155.

[4] 赵宏.双侧脑室外引流尿激酶灌注冲洗治疗原发性脑室出血[J].中风与神经疾病杂志，2003，20（3）：25.