经桡动脉途径介入治疗急性心肌梗死临床分析

葛恒松，周 兵，周长高

治疗急性心肌梗死（AMI）的关键是尽早给予冠状动脉血运重建，使闭塞的冠状动脉再通，恢复冠状动脉血流和心肌再灌注。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前最安全有效的恢复心肌再灌注的手段。经桡动脉途径并发症少，活动限制少，恢复快，因此越来越被广泛应用。本文旨在探讨急性心肌梗死患者经桡动脉PCI的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2007年—2010年我院收治的AMI患者91例。根据手术途径分两组。股动脉组（TFI）32例，男21例，女11例，年龄42岁～84岁（67.1岁±8.6岁）；桡动脉组（TRI）59例，男40例，女19例，年龄43岁～83岁（66.5岁±8.1岁）。两组Allen实验均呈阳性。两组在年龄、性别、一般情况及术前药物准备方面均无统计学意义。

1.2 手术方法 经桡动脉途径患者平卧，右手臂平伸外展30°，常规消毒、铺巾、利多卡因局部麻醉，选择桡骨茎突近心端1 cm～2 cm，桡动脉搏动最强处作为穿刺点，穿刺针进针方向与桡动脉走行一致，进针角度30°～45°，穿刺成功后送入软头直行导丝，退出穿刺针，置入6F桡动脉鞘管，经鞘管内给予维拉帕米1 mg～2 mg和硝酸甘油0.1 mg～0.2 mg防止血管痉挛，造影前注入肝素3 000 U。经股动脉途径患者常规消毒、铺巾、局部麻醉后，取右股动脉穿刺进针，成功后置入6F股动脉鞘管，经鞘内注入肝素3 000 U。两组造影确定病变部位后，针对梗死相关血管行PCI。术中两组各用肝素8 000 U～10 000 U。

1.3 术后拔管及止血 术后桡动脉组即刻拔除桡动脉鞘，穿刺部位加压包扎，保持右腕关节不动，3 h～4 h后解除加压包扎，仍有出血者，再继续加压包扎2 h，股动脉组术后约4 h拔除鞘管，双手压迫15 min，再予弹力绷带加压包扎，沙袋压迫6 h～8 h，同时需要卧床及右下肢制动24 h。住院期间两组分别观察穿刺部位出血、血肿及右上下肢末梢血供情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS10.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结 果

两组患者冠状动脉造影病变特点，植入支架位置及数目等差异无统计学意义。两组穿刺成功率、手术成功率、手术时间及透视时间、造影剂用量无统计学意义（P＞0.05）。但血管相关并发症如局部血肿、血管迷走神经反射，股动脉组多于桡动脉组，而动脉痉挛桡动脉组多于股动脉组（P＜0.05）。详见表1、表2。术中均无冠状动脉夹层、穿孔等并发症。桡动脉组中1例因为严重桡动脉痉挛经注射硝酸甘油、利多卡因等仍无改善，1例锁骨下动脉和头臂血管明显迂曲而改为股动脉途径完成PCI手术。股动脉组中1例因为髂动脉严重迂曲而改为经桡动脉途径完成PCI。桡动脉组随访有3例桡动脉搏动减弱，但无闭塞及手部缺血症状发生。股动脉组均出现腰腿酸痛不适，11例出现不同程度排尿困难，部分患者甚至需要导尿。

表1 两组冠状动脉造影及PCI比较

表2 两组相关并发症比较 例（%）

3 讨 论

经股动脉手术是PCI经典途径。由于股动脉内径较大，不易痉挛，穿刺，冠状动脉造影、支架置入操作比较方便，是冠状动脉介入治疗常用、成熟的方法。但其血管并发症比较常见，如出血、局部血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、血栓形成、迷走神经反射。同时术后需要长时间卧床，体位限制多，患者不易接受，且可能引起尿潴留、腰痛、下肢静脉血栓形成等，而且心功能不全患者术后平卧困难[1]，因此，股动脉径路在临床上应用受到一定程度的限制。

经桡动脉途径近年来发展较快，国内相继报道了经桡动脉及经股动脉两种路径行PCI治疗在穿刺成功率、手术成功率、手术时间、透视时间、造影剂用量、使用导管数等方面无明显差异性[2，3]。经桡动脉途径行冠脉造影术及支架植入术，患者损伤小、止血方便，出血、血肿等血管并发症少，术后恢复快，无需卧床休息，避免了卧床给患者带来的不适和痛苦[4]，术后即刻拔管不需限制活动，避免了股静脉长时间受压可能并发的血栓形成和肺梗死，并且减少了住院时间，降低住院费用，易被患者接受。

但是经桡动脉途径亦有其不足之处，桡动脉细小易痉挛，易闭塞，部分患者肘部或肱动脉走行变异迂曲，或锁骨下动脉狭窄常导致操作失败，笔者复习相关资料并结合自己的体会，认为进一步提高经桡动脉途径手术成功率及安全性，应注意以下几点：①术前严格进行Allen试验；②充分麻醉，避免麻醉时刺伤桡动脉诱发痉挛；③尽量减少穿刺次数，切忌反复穿刺；④因桡动脉易滑动，穿刺时进针可稍快，可提高穿刺成功率，退针则宜慢，否则可能穿刺已成功但将穿刺针退出血管外；⑤透视下送管、导丝、导管操作宜轻柔，切忌过快过猛而致动脉痉挛或夹层，动脉迂曲的可换用泥鳅导丝；⑥对于导丝进入升主动脉困难时可嘱患者深吸气；⑦若发生痉挛可鞘内注射硝酸甘油或维拉帕米；⑧术中选择支撑力好的导管是手术成功的关键；⑨术中充分肝素抗凝，鞘内注入硝酸甘油，术后调整压迫时间及力量，可以减少桡动脉闭塞的发生。

总之，经桡动脉途径行冠状动脉造影及介入治疗术创伤小、并发症少、住院时间短、疗效肯定、痛苦小，有较好的临床应用价值。但也存在一定的不足。PCI时应遵循个体化原则，合理选择介入途径。

[1] 戴军，姚民，乔树宾，等.经桡动脉行冠状动脉造影3 005例－操作失败及并发症原因分析[J].中国循环杂志，2004，19（3）：175－177.

[2] 李为民，李悦，盛力，等.经桡动脉急诊冠状动脉介入治疗的安全性与可行性[J].中国介入心脏病学杂志，2006，14（3）：138－140.

[3] 唐发宽，熊卫国.经桡动脉PTCA及支架植入术在冠心病中的应用[J].心脏杂志，2003，15：23－24.

[4] 井景，付文军，袁超，等.经桡动脉行冠状动脉造影的疗效及安全性研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2006，14（10）：791－792.