氯吡格雷与注射用纤溶酶联合治疗进展性脑梗死疗效观察

张 伟，周照新

进展性脑梗死（SIP）是指发病后患者神经功能缺失症状在48 h或1周～2周内逐渐进展或呈阶梯式加重的缺血性脑血管病。发病率占脑卒中患者的3%左右。目前尚无有效阻止其发展的方法，属难治性脑血管病，是脑卒中患者致残或致死的重要原因，给社会和家庭带来严重负担。我院近年来应用氯吡格雷联合纤溶酶治疗此类患者，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病例选择为符合全国第四届脑血管病会议修订的脑梗死诊断标准[1]，年龄≤80岁，起病48 h内入院治疗，病程1周内病情进行性加重[美国国立卫生院卒中量表评分（NIHSS）≥3分]的诊断为进展性脑梗死患者75例，均为我院神经内科2007年6月—2011年6月收治的入院患者。入院后行常规体检，并根据全国第四届脑血管病会议（脑血管病缺损标准）评分标准进行评分。按入院先后随机分为3组。治疗组25例，男14例，女11例；年龄42岁～73岁（56.4岁±7.1岁）；病情分型：轻型12例，中型9例，重型4例；神经功能缺损评分（23.2±6.8）分。对照1组25例，男12例，女13例；年龄45岁～72岁（55.6岁±5.1岁）；病情分型：轻型15例，中型7例，重型3例；神经功能缺损评分（22.5±7.8）分。对照2组25例，男15例，女10例；年龄41岁～70岁（57.4岁±6.1岁）；病情分型：轻型13例，中型8例，重型4例；神经功能缺损评分（22.2±8.8）分。3组性别、年龄、神经功能缺损评分病情比较无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 3组均常规给予控制血压、血糖及营养脑细胞的药物，颅内压高者予脱水治疗。均应用注射用灯盏花素50 mg加入葡萄糖注射液250 mL静脉输注改善微循环及神经细胞活化剂胞磷胆碱0.5 g加入生理盐水250mL静脉输注，每日1次。治疗组同时加用注射用纤溶酶100 U加入生理盐水100mL静脉输注，每日1次；氯吡格雷片75 mg，每日1次，口服。对照1组给予注射用纤溶酶100 U加入生理盐水100mL静脉输注，每日1次。对照2组给予氯吡格雷片75 mg，每日1次，口服。3组均以10 d为1个疗程。

1.3 临床疗效评定 参照全国第四届脑血管疾病会议制定的疗效评定标准，于治疗前和治疗后10 d后分别进行神经功能缺损程度评分，并判定临床疗效。基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%，残疾程度0级；显著进步：功能缺损评分减少46%～90%，残疾程度1级～3级；进步：功能缺损评分减少18%～45%；无变化：功能缺损评分减少或增加＜18%；恶化：功能缺损评分增加＞18%[2]。

1.4 统计学处理 采用SPSS11.0软件处理，计数资料以率表示，组间比较采用卡方检验。

2 结 果

2.1 3组临床疗效比较 治疗组总有效率和愈显率分别为96.0%、76.0%；对照1组总有效率和愈显率分别为84.0%、44.0%；对照2组总有效率和愈显率分别为92.0%、48.0%。治疗组与其他两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 3组临床疗效比较 例（%）

2.2 不良反应 3组患者前后监测血常规、肝肾功能、凝血功能等均无明显变化，用药过程中未见与治疗药物有关的不良反应。

3 讨 论

进展型脑卒中约占脑梗死的20%～30%，属难治性脑血管病，致残率、病死率较一般脑卒中高。脑梗死的进展是多种原因引起的，常见的有低灌注、血糖控制不良、脑水肿可使神经功能进一步恶化，全身并发症的出现、纤维蛋白原升高及高脂血症等，主要发病机制是血栓扩展或新的血栓形成。如何有效地限制血栓继续发展，阻止梗死区向缺血半暗带扩展是改善预后的关键。本研究在常规治疗方法的基础上，应用氯吡格雷联合纤溶酶治疗进展性脑梗死，证实有较好疗效，可明显的改善临床症状，降低病死率和致残率。

氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，是一种二磷酸腺苷（ADP）受体阻滞剂，可与血小板膜表面ADP受体结合，选择性地阻断该受体，间接地使纤维蛋白原无法与糖蛋白Ⅱ/Ⅲa相结合，从而抑制血小板相互聚集[3]。此外，氯吡格雷还能通过阻断由释放的ADP引起的血小板活化的扩增，选择性地抑制ADP与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，抑制血小板的聚集，还能阻断其他激动剂通过释放ADP引起的血小板聚集。与阿司匹林相比，其引起的胃肠道反应较少。氯吡格雷的抗血小板机制在于它通过自身的活化代谢产物，具有与血小板膜表面的ADP受体产生结合的能力，且这种结合是具有选择性和不可逆转性的。结合后能够有效阻止ADP对于腺苷酸环化酶起到的抑制作用，从而完成抗血小板聚集的效果。有效阻止血栓扩展。

纤溶酶是一类能直接溶解纤维蛋白原或纤维蛋白的酶类，称之为纤维蛋白溶解酶，简称纤溶酶，蝮亚科蛇毒中含量最丰富。动物体内外实验表明，蝮蛇蛇毒纤维组分具有纤溶酶血浆素样或纤维蛋白溶酶样作用，能直接溶解纤维蛋白原或纤维蛋白，使球蛋白溶解时间缩短，降低第Ⅷ和第Ⅴ因子的活性，从而影响凝血功能。纤溶酶既能作用于纤维蛋白原，又能选择性地直接作用于产生血栓的纤维蛋白，具有双重功效。纤溶酶还可以直接诱导血管内皮细胞释放组织型纤维蛋白溶酶原激活物（t－PA），增强t－PA激活血纤维蛋白溶酶原转变为纤溶酶的反应，从而增强纤溶系统的整体功能，溶解血栓。纤溶酶的作用机制：降解纤维蛋白和纤维蛋白原；水解多种凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ）；使纤溶酶原转变为纤溶酶；水解补体等。从而起到降低纤维蛋白原及溶栓的作用。纤溶酶可作为急性脑梗死早期的安全有效的溶栓药物[4]。

氯吡格雷与纤溶酶联合应用能通过不同的作用机制及途径治疗进展性脑梗死，疗效肯定，特别是对危险分层较高且伴有高纤维蛋白原血症的患者，是一种有效的治疗方法，治疗组无一例发生出血及其他部位出血，肝肾等重要脏器功能无损害，未发生过敏及发热反应，无明显不良反应，安全性好，易于操作，值得临床推广使用。

[1] 中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379－380.

[2] 中华神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：381－383.

[3] 郭明.氯吡格雷治疗急性脑梗塞的临床观察[J].黑龙江医药，2010，23（6）：1065－1066.

[4] 台立稳，何俊瑛.纤溶酶治疗急性脑梗死临床观察[J].脑与神经疾病杂志，2005，13（3）：219－220.