综合干预围手术期预防应用抗菌药物效果评价*

韩润凤，徐建华，刘洪凤，赵学颖

(天津市汉沽区医院，天津 300480)

围手术期抗菌药物预防合理应用，对预防术后的感染，延缓细菌耐药以及降低医疗费用和节约社会卫生资源具有十分重要意义。合理应用抗菌药物受到国家以及社会的高度重视。卫生部颁布《抗菌药物临床应用指导原则》(简称《指导原则》)和《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(简称《管理通知》)等文件，对围手术期预防应用抗菌药物进行了明确的规定。本院建立了抗菌药物合理应用监管小组，对本院抗菌药物预防用药情况实行全程综合干预。本文通过对本院2008年1—6月和2009年1—6月各110例围手术期预防应用抗菌药物情况回顾性调查和分析，对比干预前后抗菌药物合理性的指标变化，以评价干预措施对本院抗菌药物预防用药合理性的影响。

1 资料与方法

1.1资料 随机等间隔抽取2008年1—6月(干预前)和2009年1—6月(干预后)I、II类切口手术病例各110例，220份病例剔除术前存在感染病例。

1.2方法 建立围手术期抗菌药物使用情况调查表，内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、手术名称、切口类别、抗菌药物名称、剂量、给药途径、给药时间、用药疗程等项目。将所抽取的病例按调查表项目逐项填写，建立数据库，采用SPP11.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验。

1.3干预措施 根据《指导原则》和《管理通知》的要求，本院制定了抗菌药物合理使用实施细则，以及抗菌药物合理使用奖惩措施，结合本院实际情况建立围手术期预防应用抗菌药物合理性评价标准，并将抗菌药物合理应用纳入医疗质量考核体系。成立了由院药事管理委员会牵头，以医政科、感染管理科、临床药学相结合的监管小组。采取宣传和培训相结合，全程监测和行政干预相结合。临床药师参与临床，与医师直接沟通，充分发挥临床药师在合理用药方面的作用。每月将监测围手术期预防应用抗菌药物情况进行汇总分析，并将监测结果编入《药讯》，并通过院长质量查房反馈至相关临床科室，使临床科主任掌握全科基本情况，有的放矢地进行管理，及时进行改进。定期对干预结果进行评价，对于评价发现的问题重点再干预，采取干预-评价-再干预-再评价的方法，实施全程综合干预，确保抗菌药物在围手术期合理应用。

2 结果

2.1预防用药时间 非干预组有39例(35.45%)抗菌药物带入手术室，在术前0.5～2 h内给药，术后48 h内停药有38例(34.54%)。干预组有73例(66.36%)抗菌药物带入手术室，在术前0.5～2 h给药，术后48小时内停药有68例(61.82%)，两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 围手术期抗菌药物应用时间分布情况

2.2抗菌药物种类排序统计与对比 干预前本院围手术期预防应用抗菌药物种类8类，品种26种，干预后抗菌药物种类6类，品种12种，干预后抗菌药物应用种类排序趋向合理，见表2。

表2 抗菌药物使用种类及排序

2.3抗菌药物联用情况 干预前后抗菌药物使用率分别是100%和94.55%，两组无显著差异。但两组抗菌药物联合使用率呈现明显变化，干预后单一抗菌药物使用率由44.54%提升到73.64%，二联抗菌药物使用率由干预前55.45%降至26.36%，两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 围手术期抗菌药物联用情况统计 例(%)

2.4用药合理性评价结果 根据评价标准对干预前后预防应用抗菌药物的合理性进行评价，其不合理使用内容、例数及构成比见表4。

表4 围手术期预防应用

3 分析

3.1对抗菌药物使用率的影响 通过调查发现，本院干预前抗菌药物使用率100%，干预后抗菌药物使用率94.55%，干预效果不显著。抗菌药物使用率与国内文献报道相似[1]。I类切口围手术期预防用药仍存在明显扩大用药范围，并且不能严格把握感染高危因素的条件，部分医师和患者对抗菌药物过度依赖。此外有些医师担心如不预防用药或用药时间短，一旦发生感染，影响手术的成功率，可能造成医疗纠纷，因而把抗菌药物当成一种“保驾药”。预防术后感染的关键在手术过程中严格无菌操作，防止微生物侵入切口[2]。此调查结果提示需加大医护人员培训力度，从根本上重视无菌操作，强化无菌观念，规范无菌操作，从抗菌药物预防感染转移到非抗菌药物的预防手段上来。

3.2对品种选择的影响 抗菌药物选择须依据手术种类的常见病原菌、切口类别等综合考虑，心血管、头颅、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌类；腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，多使用第二代头孢菌素；肝胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中浓度较高的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮-舒巴坦。氟喹诺酮类因在我国对大肠杆菌的耐药率已达到50%～70%[3]，并在同类药物中存在交叉耐药。卫生部《管理通知》中明确规定：氟喹诺酮类药物除泌尿系统外，不得作为其他系统围手术期预防用药。从表3可以看出：非干预组抗菌药物种类排序列居前三位是第三代头孢菌素类、第三代头孢菌素+酶抑制剂和氟喹诺酮类，选择起点明显偏高，且针对性不强。含酶抑制剂的抗菌药物主要针对耐药菌感染，一般不应用围手术期预防用药。干预后抗菌药物品种排序明显发生变化，第一位是第一代头孢菌素，其次是第二代头孢菌素和硝基咪唑类，氟喹诺酮类由第三位降至第五位以外，说明本院医师能严格按《管理通知》的要求使用氟喹诺酮类药物。第三代头孢菌素作为主要预防用药现象也得到遏制。

3.3对预防用药时间的影响 《指导原则》要求：预防用药给药时机是术前0.5～2 h内给药，以使手术切口暴露时，局部组织达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，而且保证有效浓度时间覆盖手术整个过程，术前给药时间过早，抗菌药物杀灭正常菌，不敏感细菌则产生耐药，而术后给药由于错过细菌发生感染或细菌定植时间，同样难以达到预期效果。有研究[4]表明：围手术期大量应用抗菌药物并不能降低术后切口感染率，疗程过长增加患者医疗费用。结合本院具体情况，将术后合理用药时间定为不超过2 d。本院把给药时机和用药疗程作为干预项目中的重中之重，监管干预小组多次与麻醉科沟通和协调，确保给药时机正确，通过一系列的干预措施，使给药时间不合格率由干预前的64.55%降至干预后的37.27%，用药疗程不合格率由干预前的66.36%降至38.18%，干预效果较显著，两组差异有统计学意义，(P<0.05)，是持续干预结果的亮点所在。

3.4对联合用药的影响 抗菌药物预防性应用与术后感染关系的研究[5]发现，单一用药与联合用药术后感染的发生率无显著差异。抗菌药物联合用药指征是：下消化道手术，涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手术，上述手术多有厌氧菌污染，一般在第二代或第三代头孢菌素基础上合用抗厌氧菌的硝基咪唑类药物。本院采取干预后，单一抗菌药物使用率明显升高，由干预前的44.54%增加到73.64%(P<0.05)；二联使用率由48.8%降到26.36%，二联用药70%以上具有合理性，无指征联合用药显著降低。干预前三联用药约50%是抗菌谱的重叠,干预后无三联用药现象，表明所采取的干预管理措施有效。

3.5对用药合理性的影响 干预前本院抗菌药物预防用药不合理性主要体现在药物选择起点高、预防用药时机不当、用药疗程长、无指征联合用药和单次剂量过大等方面，通过制定抗菌药物预防用药合理性标准以及细化指标，实施有针对性干预，在药品品种选择、预防用药时机、用药疗程、联合用药、抗菌药物使用率、用法用量和溶媒的选择等不合理方面均有不同程度改善，用药合理性趋向合理。

本次调查结果表明，本院各项指标有了量化性改变，多项指标呈现合理性变化，不合理比例呈下降趋势，由此可见本院对围手术期预防应用合理性的干预措施具有可行性和有效性，干预效果明显。但与《指导原则》和《管理通知》要求还存在距离，仍然有一些不合理现象。同时也清楚看到干预措施的实施是一个持续改进的过程，需要不断地进行强化，采取长期持续全程干预，优化围手术期合理预防应用抗菌药物的各项指标，定期对干预结果进行评价，才能促使围手术期预防用药逐步走上正轨，达到抗菌药物应用安全、有效、合理、经济。

1 季闽春，沈晓英，杨耀芳，等.我院普外科手术患者抗菌药物预防使用情况调查. 中国临床药理学杂志，2008，24(3)：266

2 王若伦，骆军，陈丽金，等.采用合理用药国际指标干预和评估我院甲状腺切除围手术期应用抗菌药物. 中国药房，2009，20(8)：568

3 周洁，陈小燕，钱文璟，等.围手术期抗菌药物应用的调查分析. 中国医院药学杂志，2008，28(4)：1195

4 任建安.手术部位感染的预防. 临床外科杂志，2007，15(9)：590

5 朱琰，刘琼.施行《上海市<抗菌药物临床应用指导原则>实施细则(试行)》对我院普外科手术患者预防性用药的影响. 中国药房，2010，21(30)：2806