甲型H1N1流感肺炎的影像学表现及临床意义

顾 岚,陈务兵,胡晓云,鲍亚星,耿 闯

(1.江苏省无锡市传染病医院放射科 214007;2.南京医科大学附属无锡市人民医院影像科 214023)

甲型H1N1流感病毒携有北美和欧亚猪流感、禽流感和人流感3种流感病毒的核糖核酸(RNA)基因片段,是一种新型的流感病毒,该病毒传染性极强[1-2]。自 2009年 4月起,世界卫生组织(WHO)公布全球甲型H1N1感染死亡率达6.4%[3],成为健康年轻人和易感人群因流感死亡的主要原因[4-5]。作者回顾性总结在本院就诊且诊断有据的27例甲型H1N1患者合并肺部感染的临床影像资料,以总结与加深对这一突如其来传染性疾病的认识,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年6月至2009年12月在本院总共收治的84例甲型H1N1流感患者中符合以下条件者:(1)临床上有流感症状,包括发热、咳嗽、咽喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等;(2)病毒核酸检测:以逆转录-聚合酶链反应(RTPCR)法检测呼吸道标本(咽拭子或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸,结果呈阳性的;(3)痰检或培养未检出细菌感染的及实验室检查除外结核或支原体感染的;(4)胸部影像学检查有阳性征象者。经上述条件筛选后,共27例诊断为甲型H1N1患者合并肺部感染而纳入本研究中。其中男16例,女11例,年龄 15～90岁,平均 43.5岁。依据甲型 H1N1流感诊疗方案(2009年,第3版)的诊断标准[6],8例定为重症,均做过床边胸片及CT检查。

1.2 影像学检查 胸片检查采用Philip床边机及柯达CR,焦片距为1.0～1.15 m,大部分患者采用站立后前位,危重患者采用仰卧前后位。病程早期和恢复期2～3 d摄片1次,病变进展期最少每天摄片1次。CT检查采用德国西门子欢悦TWO全身螺旋CT,扫描1.5 s,100 mA,120 kV,层厚6 cm,螺距1.2,重建间隔3 mm。标准重建和肺重建两种方法。27例中均在流感病毒核酸转阴后做胸部平片或螺旋CT复查。

2 结 果

2.1 床边胸片表现 共25例胸片阳性,2例CT证实假阴性。22例为两肺淡片状模糊影,以两下肺为主;2例病变仅限于右肺,3例仅限于左肺。主要表现有肺部实质性渗出影,为肺内斑片状、片状、大片状模糊影,密度不均,累及多个肺叶。病变范围大小不一,从1～2 cm至 7～8 cm,大多数病灶呈多发,病变范围可在短期内迅速增大,有时可见支气管充气征。病变多位于中下肺野和心缘旁。重症病例呈实质、间质混合渗出影,在双肺斑片状高密度实质性渗出影的基础上合并间质性渗出的网状、索条影。

2.2 CT表现 27例中肺部实质性渗出影27例(100%),实质间质混合渗出8例(29.6%),双肺受累22例(81.48%)。主要表现为肺野外带或以胸膜为基底的毛玻璃状阴影、实变阴影,病变进展表现实变范围扩大,病灶相互融合呈单侧和双侧大范围实变,边缘不清楚,病变往往首先累及双侧下肺叶。

图1 甲型H1N1患者肺部感染的CT征象及治疗前后动态影像学特点(男,26岁)。

2.3 动态影像学特点 根据随访的系列胸片及CT表现,甲型H1N1流感肺炎动态影像学总的特点为多发、多部位、肺外带受累,以双肺下叶为著。早期以斑片状、磨玻璃影表现为主,早期、中期病变的形态、分布变化迅速。在及时治疗的后期,24例完全恢复正常,1例见条片状肺不张,2例出现少许纤维索条影。磨玻璃样变可出现在初诊和吸收期病例;实变影主要集中于发病中期或重症患者的早中期。有1例纵隔淋巴结肿大,见图1。2例心后脊柱旁区,而胸片表现正常。

3 讨 论

甲型H1N1流感是呼吸系统传染性疾病,流感病毒常侵犯和破坏肺组织。肺泡是甲型H1N1的靶细胞,可能是病毒只侵犯肺泡上皮,而邻近支气管上皮及血管内皮尚未受累的重要机制。肺部受侵的病理基础是渗出液和炎性细胞导致肺泡间隔增厚,肺泡塌陷及局部毛细血管血容量增加,肺泡腔被部分填充。此时患者症状多较轻,处于病程早期。M ollura等[7]对1例死亡病例尸检也证实磨玻璃样病灶处肺泡内可见出血和纤维素、含高蛋白组织液、巨噬细胞及反应性白细胞的渗出;邻近支气管和血管未见明显改变。影像表现反映病理上广泛的肺泡损伤(肺泡内水肿、纤维素沉着和透明膜形成)、肺泡内出血和间质炎性细胞浸润。临床症状与患者的年龄及免疫状态有关。

分析本研究中84例甲型H1N1流感确诊病例影像学资料(平均发病后第 4天)发现27例肺部异常(32.14%)。进一步分析这27例影像学显示磨玻璃影5例(18.5%),局灶性实变影14例(51.8%),混合型 8例(29.6%)。从病变分布来看,局限在一侧肺5例(18.5%),双肺同时受累者22例(81.48%)。在全部27例中20例(74.07%)病变位于中下肺野。这与Agarwal等[8]报道符合。本组病例动态随访的影像表现均提示甲型H1N1肺炎在发展阶段,病变有经支气管肺泡系播散、变化的特点。

甲型H1N1影像学改变与其他肺部弥漫性病变的影像学表现部分相似,因此影像学鉴别诊断非常重要。如其他病原体所致的非典型肺炎、闭塞性细支气管炎机化性肺炎(BOOP)、慢性嗜酸细胞性肺炎和急性外源性过敏性肺泡炎等都可有相类似的影像学改变。而甲型 H1N1影像学表现报道不多,本研究对其影像表现,尤其是动态影像学特点的总结有利于与上述病变鉴别。一般而言,其他病原体所致的非典型肺炎往往在临床上都能找到明确的病原体;BOOP的CT表现,虽然与部分甲型H1N1的表现相似,但前者出现间质性结节的概率要明显高于甲型H1N1。另外,BOOP常伴有肺门淋巴结肿大和胸腔积液,而目前所报道的甲型H1N1病例中很少有肺门淋巴结肿大和胸腔积液。有报道认为慢性嗜酸细胞性肺炎肺部病变主要发生于中上肺[9],而甲型H1N1则以两下肺为主[10]。急性外源性过敏性肺泡炎的磨玻璃影和实变影以中肺野分布为主,并可见小叶中心型结节形成[7]。SARS病毒也主要侵犯肺泡,作用机制与H1N1稍有不同,其主要通过释放细胞因子、血管紧张素转换酶等物质间接地损伤肺泡上皮[11]。因此,在SARS病程的早期,影像学上与 H1N1流感肺炎相似。但SARS常伴有肺纹理增多、增粗和紊乱,病变形态及其分布呈多样化改变,在治疗过程可呈游走性改变[7,10,12]。呼吸窘迫综合征在影像学上表现为疾病发生即出现广泛分布的斑片状实变影,阴影多先分布在双肺的后段和基底段,随着病情进展很快发展为单肺或双肺实变影。

总之,甲型H1N1流感影像学上主要表现为以肺泡上皮损伤为基础的磨玻璃影,单发或多发的斑片状实变影,病灶多分布在中下肺中外带,气道较少受累。胸部影像检查的重要价值在于显示有无病变、病变范围及动态变化,这对指导临床给予及时、恰当的治疗有重要意义。

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