锁骨钩钢板治疗老年锁骨骨折并肩锁关节脱位58例分析

罗 斌,赵 猛,刘家国,张劲松,徐圣康

(湖北医药学院附属太和医院创伤骨科,湖北十堰442000)

锁骨远端骨折并肩锁关节脱位是一种常见疾病,常采用克氏针、钢丝张力带、螺丝钉及钢板等手术治疗方法,但会有一部分患者出现一些并发症,尤其老年患者,拒绝手术,采用保守治疗,出现骨折畸形愈合和骨不连,肩关节及上肢功能障碍常见。本院2005年1月至2010年4月期间发生的老年锁骨骨折并肩锁关节脱位患者,行锁骨钩钢板治疗锁骨骨折并肩锁关节脱位58例,预后好,并发症少,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组58例,男 38例,女 20例;年龄 50～70岁,平均62.5岁;合并糖尿病8例、冠心病5例、高血压患 18例、老年性慢性支气管炎10例;左侧33例,右侧25例;车祸伤15例、摔伤22例、坠落10例、重物致伤6例、其他运动伤5例;合并骨盆骨折4例、颈椎骨折3例、腰椎骨折2例、多发肋骨骨折2例;均为单侧闭合性新鲜损伤,无血管神经损伤的并发症。有2例为陈旧性骨折并肩锁关节脱位,其余病例从受伤至接受手术的时为3 h至5 d。所有病例均于术前术后摄X线片对比证实为新鲜闭合性骨折。伤后患肩局部肿胀、疼痛、压之有浮动感、外展、耸肩活动受限。

1.2 骨折分类 肩锁关节脱位采用Tossy分类法[1]:Ⅰ型X线片表现锁骨有轻度移位,提示肩锁韧带撕裂和部分断裂;Ⅱ型X线片表现为锁骨外端直径一半上翘突起超过肩峰,提示肩锁韧带断裂和喙锁韧带牵拉伤;Ⅲ型为X线片示锁骨外端完全移位,喙突与锁骨之间的距离明显增大,提示肩锁和喙锁韧带完全断裂;锁骨远端骨折分型按照Neer分型[1]。本组Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分别有 0、27、31例,不稳定性骨折 NeerⅡ型[1]有38例。

1.3 手术方法 本组除7例与并发症手术同时进行,其余均单独进行手术,采用气管插管全麻,垫高患肩,作锁骨前缘弧形切口至肩锁关节的外后方。切开锁骨外侧段上缘骨膜,显露骨折端,复位肩锁关节,清理创面血肿及破碎的软骨盘,保持骨折复位并维持,将钩板的枪刺型尖端从肩关节后方插人肩峰下,钢板的其余部分压在锁骨上,依次钻孔、测深、攻丝并拧入相应的皮质骨螺钉,完成骨折的内固定。同时修复断裂的喙锁韧带,喙锁韧带无法修复的,采用喙肩韧带代替喙锁韧带,修补关节囊,缝合三角肌和斜方肌在锁骨远端的止点,逐层关闭切口。术后根据患者需求有31例应用芬太尼静脉自控镇痛技术,颈腕吊带悬吊患肢,4d后开始肩关节功能锻炼,当锻炼结束后继续用颈腕吊带保护3周。6周后允许肩关节自由运动,术后6～12个月根据X线复查情况取出内固定。

2 结 果

手术时间30～65 min。除2例无法联系外,其余56例获得随访,随访时间3～36个月。术后疗效评价参照Karlsson标准[2]。本组优48例、良8例;术后复查 X线片骨折、脱位均满意复位,无切口感染和神经血管损伤;骨性愈合时间7～18周;其中10例术后肩关节活动轻度受限伴有疼痛,经理疗及加强功能锻炼后症状逐步恢复正常,4个月后均无明显疼痛和活动受限,无畸形愈合和骨不连情况,肩锁关节无再脱位。见图1、2。

图1 68岁患者锁骨远端骨折手术前后X射线资料

图2 64岁患者肩锁关节脱位手术前后X射线资料

3 讨 论

锁骨远端骨折并肩锁关节脱位的老年患者,以往多以保守治疗为主,近年来很多学者倾向于手术治疗[3-4]。常规手术方法主要有克氏针张力带、张力钢丝带、生物聚酯韧带[5],可吸收缝合线等方法。这些方法能取得一定的固定及复位效果,但存在并发症多如拔钉、断钉、表浅感染、疼痛、骨不连、再脱位、肌萎缩、肩关节活动受限等,甚至达到不可接受的地步。尤其老年患者,多有合并其他系统疾病,害怕手术风险,拒绝手术治疗,不愿肢体的功能锻炼,最后导致肩关节和上肢的功能障碍,给患者带来痛苦。

本组病例均为老年患者,术前血糖、血压要控制在理想范围;对于合并有老年慢性支气管炎的患者,术前控制感染、记痰量少于10 mL/d,可以减少术后的肺部并发症;术中麻醉的选择是减少手术并发症的重要环节,本组病例均选择全麻气管插管,便于术中的管理;术后的镇痛在老年人的术后治疗显得极其重要,老年患者术后芬太尼静脉自控镇痛效果确切、不良反应小[6],对于没有选择术后芬太尼静脉自控镇痛技术的患者可以给予肌肉和口服止痛,避免一些心脑血管疾病发生。经过积极地手术切开复位和内固定,术后恢复好,尽管有其中10例术后肩关节活动轻度受限伴有疼痛,经理疗及加强功能锻炼后症状逐步恢复正常。

锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折并肩锁关节脱位,是一种确切可靠的治疗手段[7-8],具有其他方法不具有的优点[9]:(1)肩峰下关节外安置钢板钩;(2)尖钩位于肩峰后下方,对肩袖的影响较小;(3)解剖型设计完全符合锁骨的S外形;(4)钛合金制造,具有钛金属的所有优点;(5)设计精良,使用方便;(6)固定牢固可靠,可早期行肩关节功能锻炼。老年患者的骨折不易愈合,经过锁骨钩钢板固定锁骨和修复肩锁关节周围的韧带,重新复位后,患者预后好。本组病例术后复查X线片骨折、脱位均满意复位,提示锁骨钩钢板固定确切。由于早期的固定,减少了周围软组织的进一步损伤,减少了切口感染和神经血管损伤的概率。

锁骨钩钢板治疗NeerⅡ型及TossyⅢ型的锁骨远端骨折并肩锁关节脱位,通过锁骨远端的钢板固定和穿过肩峰的钩形成杠杆作用,在锁骨远端产生持续而稳定的压力,为肩锁、喙锁韧带及周围组织愈合提供了一个稳定无张力的环境[10]。患者早期即基本上达到肩关节的正常活动范围,对肩关节功能恢复有其重要意义,故术后疗效十分满意,术后骨折的骨性愈合时间缩短。本组中骨性愈合时间7～18周;4个月后肩关节无明显疼痛和活动受限,较保守治疗效果好,恢复快。本手术操作简单,手术时间较短(30～65 min),不会产生术后的其他并发症,可以减少患者的焦虑和担心。

锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折术后也有一定的并发症,产生并发症的原因与手术的不当和技巧有关,正确使用锁骨钩钢板能够明显减少滑钩、肩峰撞击、肩部不适等术后并发症的发生[11]。本组中10例术后肩关节活动轻度受限伴有疼痛,经理疗及加强功能锻炼后症状逐步恢复正常,4个月后均无明显疼痛和活动受限,无畸形愈合和骨不连情况。

对于陈旧性的锁骨远端骨折合并肩锁关节脱位是否进行手术存在一定的争议[12],但是对于影响关节功能障碍的应该进行手术矫治。本组有2例陈旧性的病例因为肩关节的疼痛和活动受限而进行手术,重新固定了锁骨远端,修复了喙锁韧带和周围的软组织,术后肩关节活动功能恢复,效果好。锁骨骨折合并肩锁关节脱位有时是其他创伤的并发症,在进行其他手术的同时行锁骨钩钢板切开固定修复肩锁关节,可以节省费用,减轻痛苦。本组有7例与并发症手术同时进行,可以减少术后的护理量和其他功能的康复,缩短住院时间。

总之,经本组老年病例观察,应用锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位是一种好的选择,预后好,并发症少,尽管手术会带来一定的费用增加,由于固定确切,能早期功能锻炼,疗效满意,值得临床推广应用。

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