带桡动脉深支虎口背侧游离皮瓣在复合组织缺损断指再植中的应用

周健辉,王夫平,李世民,李国强,冷树立,金日浩,丘日升

(南方医科大学附属小榄人民医院手外科,广东中山528415)

在断指再植中常遇到指骨、肌腱无明显缺损,但合并皮肤、血管、神经缺损的情况。以往采用多种手术挽救伤指的办法都不尽如人意,自2008年3月以来本科室应用了带桡动脉深支虎口背侧游离皮瓣,在修复皮肤缺损的同时利用包含的血管、神经进行桥接修复,使上述难以再植的断指再植成功,取得良好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共13例断指患者,男9例,女4例,年龄2～51岁。均为外伤所致的单指指体离断,并发皮肤、血管、神经复合组织缺损,其中掌侧组织缺损10例,掌、背侧组织缺损5例。皮肤缺损面积 1.8 cm×2.0 cm～4.6 cm×6.5 cm,动脉缺损长度1.5～32 cm。

1.2 手术方法 臂丛麻醉下进行手术:(1)手术区准备:常规清洗消毒患肢,清创,修复组织(骨、肌腱),量取皮肤缺损的面积及血管、神经缺损的长度。(2)皮瓣切取:以鼻咽窝中点至虎中点连线作为皮瓣轴线,根据受区创面的大小形状用龙胆紫标出。先在皮瓣近端鼻咽窝区切开皮肤,显露鼻咽窝区的头静脉,然后沿头静脉方向,向前臂以近切开皮肤,在预计所需的长度处结扎并离断头静脉,保护好备用。同前方法暴露桡神经浅支并离断备用。继续向深层分离,显露桡动脉深支,离桡动脉深支发出点2～3 mm处切断近断端结扎,远断端保护备用。先切开皮瓣桡侧缘仔细分离出较表浅的拇长伸肌腱,于鼻咽窝处切断拇长伸肌腱,然后从远端抽出肌腱,紧贴骨间背侧肌表面继续向桡动脉深支处细心分离,发现桡动脉深支后停止[1]。然后切开皮瓣尺侧,同样紧贴骨间肌向桡动脉深支处细心分离,确保动脉分支包含于皮瓣当中,直至发现桡动脉后停止。切开皮瓣远端,保留皮瓣远端直径较粗的皮下筋脉,显露桡神经浅支、桡动脉,根据预计动脉、神经缺损的长度切断,并结扎动脉远断端。此时整个桡动脉深支已完全显露,沿其深面完整切取皮瓣。(3)伤指创面修复:皮瓣按血管方向顺行放置,桡动脉两断端与优势侧指动脉两断端吻合,结扎另一侧指动脉,桡神经浅支与指固有神经两断端吻合,将皮瓣远端的皮下静脉与远断端指背静脉吻合,选择手背尺侧直径最大的静脉离断,结扎远断端,然后作皮下隧道至创面,经隧道将皮瓣近端的头静脉与手背静脉吻合。(4)皮瓣供区创面的修复:创面彻底止血,修复拇长伸肌腱,周围良好组织覆盖,拉拢皮肤缝合伤口,如缺损过多可植皮修复。

经典病例见封4图1～6。

2 结 果

术后13例断指及皮瓣全部成活,其中女1例出现血管危象,经探查后皮瓣及断指均成活,其中男2例皮瓣肿胀严重,出现回流障碍,经拆线处理后好转。术后随访3～9个月。

2.1 伤指情况 皮瓣质地柔软、外观满意,无明显臃肿,颜色与周围皮肤相近,皮肤弹性良好,指腹血运良好,红润,饱满。本组皮瓣、指端感觉恢复至S3 4例,S3+5例,S4 3例,1例因年龄过小无法测量。两点辨别觉达6～10 mm,平均8 mm。

2.2 供区情况 创面直接缝合4例,植皮修复9例。植皮区无明显凹陷,轻度色素沉着,感觉欠佳,虎口无挛缩,各指(伤指除外)活动、感觉、血运均未见明显异常。

3 讨 论

3.1 常用方法的局限性 在断指再植中常遇到指骨、肌腱无明显缺损,但神经、血管、皮肤有复合缺损的情况,当缺损面积较小时可用指骨短缩或静脉皮瓣桥接修复的办法进行断指再植[2]。但当组织缺损过大时,以上方法存在局限性,如短缩指骨过多后,再植指体外形及功能均不理想;如利用静脉皮瓣桥接修复,术后皮瓣变硬而收缩大,不利于功能和外观的恢复,并且成活不可靠[3]。所以常用的方法难以解决这个问题,甚至往往因此而放弃再植治疗。

3.2 皮瓣应用的适应证 该皮瓣适用于(1)单指离断,合并复合组织缺损;(2)虎口区组织无损伤,能保证皮瓣血管系统的完整性;(3)尺动脉供血良好,保证桡动脉深支损伤后有足够能力代偿[4];(4)伤指缺损面积在皮瓣允许范围内,以免对手背部造成巨大伤害,得不偿失。

3.3 皮瓣的优缺点

3.3.1 优点 (1)该皮瓣解剖恒定,因为虎口背侧皮瓣的最终血供来源于桡动脉深支,只要能完整带上桡动脉深支,皮瓣血供来源就得以保证[5]。(2)皮瓣为动脉皮瓣,当中含有桡动脉深支动脉主干及头静脉,管径粗,术后出现血管危象少,成活稳定,成活质量好。(3)位置较表浅,瓣切取容易;皮瓣质地好,厚度适宜,术后不会臃肿,能恢复感觉功能,有利于恢复手的功能和外形[6]。(4)皮瓣可以一次性解决移植皮肤、血管、神经等难题。(5)皮瓣切取面积小时供区可作直接缝合,损伤性小。

3.3.2 缺点 (1)桡动脉深支鼻咽窝段的平均长度为30.0 mm,长度受到一定的限制,如缺损超出此范围,需要静脉桥接处理,增加手术风险及难度;(2)该皮瓣的切取需切断桡动脉,牺牲了手部一条动脉主干;(3)桡动脉深支管径与伤指远断端指动脉管径大小相差甚远,可能需要具备精湛的显微吻合技术;(4)皮瓣过大时,手部外形有一定影响,所起选择皮瓣时需要权衡利弊。

3.4 手术技巧

3.4.1 皮瓣切取的最大边界 上可切至腕关节水平,下至第2掌指关节水平,两侧可切至拇短伸肌及第2掌骨[7]。

3.4.2 由于桡动脉深支行走于拇长伸肌腱深层,为保证不损伤皮下血管网层,采取从鼻烟窝处切断拇长伸肌腱,并从远端抽出,切断肌腱时,注意标记及断端,以免肌腱离断后回缩至前臂以内,造成不必要麻烦。

3.4.3 切取桡动脉主干长度原则上要长于伤指动脉的缺损长度,近端尽量靠桡动脉深支发出点处离断,然后根据动脉缺损长度决定远端离断的平面,但必须在拇主要动脉前离断。当所需要动脉超出其最大长度时,必要时行静脉移植延长。

3.4.4 皮瓣供区宽小于25 mm时,可以直接缝合伤口,如宽大于25 mm时需要取皮植皮修复。采取植皮修复创面时,注意用周围软组织覆盖拇长伸肌腱,再采取植皮处理。

3.4.5 结扎桡动脉时,由于桡动脉位置较深,所以为避免术后有出血可能,均采取双重结扎。

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[3] 王澍寰.手外科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:160-164.

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