吻合器痔环状切除术联合术后美珍颗粒剂灌肠治疗Ⅱ～Ⅳ期混合痔90例

龙 惠 黄国栋 黄媛华 陈文华 黄 敏

1广东省广州市皮肤病防治所（广东广州510095）

2南昌大学第一附属医院（江西南昌330006）

3湖南中医药大学附属衡阳医院（湖南衡阳421001）

笔者近年对90例Ⅱ～Ⅳ期混合痔患者采用吻合器痔环状切除术（PPH）联合术后美珍颗粒剂灌肠，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料痔的分期参照文献［1］执行。选取2005年4月-2009年5月南昌大学第一附属医院中医科住院Ⅱ～Ⅳ期混合痔患者180例，随机分为两组。治疗组90例，男性40例，女性50例；平均年龄31岁；病程1.8～28年，平均 15年；其中Ⅱ期21例，Ⅲ期34例，Ⅳ期8例，环形痔27例；肛乳头7例，合并肛裂7例，同时合并肛乳头、肛裂4例；做过痔疮手术12例（外剥内扎8例，内注射4例）。对照组90例，男性42例，女性48例；平均年龄32岁；病程1.6～27年，平均14年；其中Ⅱ期20例，Ⅲ期35例，Ⅳ期8例，环形痔27例；合并肛乳头7例，肛裂6例，同时合并肛乳头、肛裂4例；做过痔疮手术9例（外剥内扎7例，内注射2例）。两组资料相近（P＞0.05）。

1.2 治疗方法治疗组给予PPH联合术后美珍颗粒剂 （南昌大学第一附属医院中药房提供）灌肠，药物组成：五倍子30g，血竭30g，败酱草 15g，丹参 15g，仙鹤草 20g，地榆 15g，冰片 30g，乳香30g。水煎取汁150mL，每日1次，每次30min，疗程为1周。对照组单予PPH术。手术方法为术前清洁灌肠，麻醉生效后取折刀位；会阴部常规消毒，铺置无菌布；充分扩肛至4指以上，局部用稀碘伏再助消毒，将PPH护肛器放入肛管并固定，显露手术野，于齿线上方3、2cm处分别由截石位3点、9点进针，对称行直肠黏膜下全荷包缝合；再将吻合器头部伸入直肠至荷包线上方，分别收紧并结扎3点、9点处缝合线，形成4点牵引；插入吻合器、击发，保持1min压迫止血；查如有活动性出血，“8”字缝扎止血；无活动性出血，常规用1号丝线于截石位3点、7点、11点吻合口处“8”字缝扎加强。对合并肛乳头肥大的同时行肛乳头切除；合并肛裂的行肛裂侧切术。两组术后抗感染治疗1～3d，嘱温盐水坐浴。手术当天禁食，第1天流食。忌食辛辣，保持大便通畅1个月。手术要点：（1）要有良好的麻醉，才能保证对称良好的缝合和手术成功；（2）采取对称双荷包缝合，间距1 cm左右，荷包线牵拉不宜过紧，才能使直肠黏膜切除更均匀；（3）缝合时一定要穿过黏膜下层，针距在0.4 cm左右，避免撕脱黏膜致漏针，以致切割不均匀；（4）吻合完毕，应仔细检查吻合口，如有活动出血，予以缝扎止血；无活动出血，也常规行痔好发点缝扎加强；（5）术毕常规在直肠内置入合适凡士林纱条，以压迫止血，术后12～24h拔除，以免切割阴道后壁；（6）黏膜下缝合时避免反复进出针，减少血肿的产生；（7）严重脱垂性内痔，荷包缝合要下移，术后才能完全回缩。

1.3 统计学处理应用SPSS 13.0统计软件。采用秩和检验及x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

见表1。结果示治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较 （n）

3 讨 论

1975年，Thomson首次提出痔是人人皆有的正常解剖结构，简称肛垫。它是由平滑肌纤维、结缔组织和血管丛构成的复合体，在协助括约肌维持肛管正常闭合及精细控便等方面起着重要作用［2］。若肛垫病理性肥大，即称为痔，固定肛垫的悬韧带Treitz肌和Park韧带发生损伤或断裂，导致肛垫脱垂和下移（痔的肛垫下滑学说）。基于上述认识，手术方法上，以过去的尽可能彻底在解剖学上将痔切除，改为通过手术将脱垂的肛垫复位，并在手术过程中，尽可能保留肛垫结构，以达到术后不影响或尽可能少影响精细控便能力的目的。PPH又称痔上黏膜环切除订合术、肛垫悬吊术。1998年意大利学者Longo首先开展，实质是保留肛垫完整性，通过吻合器在痔上方环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织，同时对远近端黏膜进行吻合，使脱垂的内痔悬吊上拉，恢复原来肛垫的正常解剖位置；由于位于黏膜下层供给痔的部分动脉被同时切断，术后痔血供减少，使移位、肥大和充血的肛垫趋于萎缩变小［3-4］。

Ⅱ～Ⅳ期混合痔患者常为环形内痔或以内痔为主的环形混合痔，这类患者手术出血多、术后肛门狭窄等发生率高，手术较为复杂。而PPH由于没有破坏肛垫组织，避免了术后肛门狭窄、精细控便障碍等并发症的发生，同时吻合口位置位于齿线上，术后基本无痛或疼痛很轻。Bikhchandani［5］报道对Ⅱ～Ⅳ期痔传统的外剥内扎术88.1%满意，而PPH术后97.6%满意。

笔者认为对于Ⅱ～Ⅳ期混合痔患者在使用PPH术后采用美珍颗粒保留灌肠能增加中药药物与病变部位的接触面积且降低副作用，且除肛管刺激外无其他副作用［5］，可将极易复发的患者症状控制于正常水平，有较好疗效。同时美珍颗粒剂保留灌肠可以直接作用与病变的乙状结肠和直肠，对其黏膜起到保护作用。方中冰片、败酱草苦寒，为古方治“内痈”要药，地榆清热凉血解毒，善治热毒血痢，二者合为君药；冰片、乳香解毒兼能排毒，共为臣药；丹参、仙鹤草、地榆凉血活血，祛瘀止痛，生肌敛疮为佐使药。全方清热毒，化湿浊，消瘀血，可使水肿、糜烂、溃疡的肠黏膜逐渐恢复正常。

［1］陈孝平.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：640-641.

［2］姚礼庆，唐竟，孙益红，等.经吻合器重度痔的临床价值（附36例报告）［J］.实用外科杂志，2001，21（5）：288.

［3］Ho YH，Tsang C，Tang CL，et al.Anal sphincter injuries from stapling instruments introducd transanally：randomized controlled study with en-doanal ultrasound and anorectal manometry［J］.Dis Colon Rectum，2000，43（1）：169-173.

［4］Molloy RG，Kingsmore D.Life threatening pelvic sepsis after stapled haemorrhoidectomy［J］.Lancet，2000，355（12）：1729-1730.

［5］Bikhchandani J，Agarwal PN，Kant R，et al.Randomized controll trial to compare the early and mid-term results of stapled Versus open hemorrhoiderectomy［J］.Am J Surg，2005，189（1）：56-60.