行为干预疗法对服用氯氮平所致的体质量增加及糖代谢紊乱的影响

杨雀屏 朱建中 包火召华 张 恒 许凌峰

多项研究显示[1-2],长期服用抗精神病药(APS),尤其是非典型 APS易导致代谢紊乱综合征,如肥胖、糖耐量降低、2型糖尿病等,而氯氮平对体质量、糖代谢、脂代谢的影响程度位居抗精神病药之首。目前,临床上尚缺乏有效的治疗干预方法,这不仅影响其自身形象和身体健康,并可降低患者的服药依从性,影响患者的病情预后。笔者依托无锡市精神卫生中心实施的精神分裂症社区治疗康复一体化模式,对长期服用氯氮平并引起体质量增加及糖代谢紊乱的分裂症患者进行行为干预治疗,取得了一定的效果。

1 对象与方法

1.1 对象 共入组 92例,均为 2008年 4月-2010年 10月无锡市精神卫生中心的出院患者。入组患者随机分为干预组及对照组各 46例。干预组:男 24例,女 22例,平均年龄(29.43± 6.57)岁 ,平均病程 (9.02± 2.35)个月 ,服用氯氮平平均剂量为 (157.43± 27.52)mg/日,PANSS量表评分(48.17±12.37)分,从服用氯氮平治疗至入组时增加的体质量平均为(11.14±7.35)kg。 对照组:男 23例 ,女 23例,平均年龄 (30.37± 7.32)岁 ,平均病程 (8.86± 2.05)个月,服用氯氮平平均剂量为(162.43± 25.72)mg/日 ,PANSS量表评分(50.14±12.24)分,从服用氯氮平治疗至入组时增加的体质量平均为(11.73±7.25)kg。两组患者间年龄、性别、病程、量表评分入组前经统计学比较,P均＞0.05,具有可比性。入组标准和排除标准:①符合中国精神障碍分类与诊断标准第 3版(CCMD-3)的精神分裂症诊断标准;②年龄在 20～ 45岁;性别不限;③病程≤1年;④服用氯氮平时间≤1年,但在治疗期间体质量增加≥10%;⑤单一服用氯氮平治疗;⑥所有患者均为稳定期的患者,人组时阳性和阴性症状量表(PANSS)总分≤60分;⑦所有患者在研究期间须保证至少有 1位监护人照顾;⑧排除高血压、心脏病、糖尿病以及肝、肾功能不全等重大躯体疾病;⑨排除妊娠或哺乳期妇女;(10)排除药物及酒精依赖。

92例中 8例因再住院或失访等原因而脱落 ,其中干预组1例治疗第 3周时因精神症状加重住院,3例治疗依从性差而终止治疗;对照组治疗第 6周时 2例入院治疗,1例失访,1例在治疗第 8周时被诊断为糖尿病。所有患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 研究设计 92例患者均维持原来抗精神病药治疗。对干预组患者和家属讲明训练的目的、意义与方法,要求患者和家属共同参加学习。学习采取每周上课 3次,60min/次。采用集中性训练方式,为期 2周;由 1名精神科医师和 1名主管护师负责授课。授课结束后每周 2次进行社区随访或家访并作干预性指导。对照组患者仅接受无锡市精神卫生中心实施的社区跟踪服务,利用电话随访、每月门诊复诊方式进行监测随访。两组患者分别于治疗前和治疗第 4,8,12周末测量身高、体质量、腰围,计算体质量指数(BM I),测量空腹血糖(FBG)及空腹胰岛素(INs),计算 INS抵抗指数(IRI),比较两组间各指标变化的差异。观察时间均为 12周。BM I=体质量/身高 2(kg/m2)。用内稳态模式评估法[3]HoM A评价 INs抵抗,HoM A- IRI=空腹 INS(103μu/L)×空腹 FBG(mmol/L)/22.5。

1.2.2 行为干预方法 ①心理教育:主要向患者及其监护人介绍健康的概念、抗精神病药与肥胖及饮食与肥胖的关系、饮食疗法及体育锻炼在减肥中的意义;控制进食的速度、鼓励进行自我奖励、借助他人的影响等方法努力改变饮食习惯、饥饿耐受能力,改变不科学的运动锻炼方式;②饮食疗法:根据患者的具体情况制定健康标准食谱,由医生指导家属或患者,根据其身体及家庭经济情况制定每周的具体菜单。每日总热量中,脂肪占 ＜25%,碳水化合物占 55%,蛋白质占 15%～20%,每日摄人胆固醇≤200mg。同时增加含摄入纤维丰富的食物,保证至少＞ 15%。要求在家庭中落实,定期回访;③体育锻炼:根据患者的具体情况制定锻炼计划,分阶段、循序渐进地提高运动量,要求进行至少 30m/d的全身性有氧运动。先从低强度的运动(如散步)开始,逐渐进行中等强度的运动(如慢跑、骑自行车等)。患者也可根据各个社区内的免费健身器械进行锻炼。同时要减少睡眠时间,约控制在 8h/d;④行为指导:通过询问病史、体格检查等方式,由医生、家属、患者共同商讨决定每位患者减轻体质量的方案和目标。同时向患者说明,减轻体质量是一个长期过程,要有信心、恒心和毅力,要增强减轻体质量的自觉性。家属对患者的饮食、运动和生活方式进行监督。

1.2.3 血样采集及检测 所有患者于入组后第 1天和治疗后第 4,8,12周末测量身高、体质量及腰围;并于清晨 8时空腹采集肘静脉血 5ml,其中 2ml用于血糖检测,3ml离心后取血清在-40℃条件下保存。取冰冻血清用化学发光法测定INS。所有患者的身高、体质量及腰围均由 1名专职护士测量。

1.3 统计处理 全部数据采用 SPSS11.5软件包进行统计。治疗前与治疗后各时点数据的比较采用配对t检验,计数资料采用检验。

2 结 果

两组患者治疗前后各指标测定值比较见表 1。

表 1 两组患者治疗前后各指标测定值比较(±s)

表 1 两组患者治疗前后各指标测定值比较(±s)

注:组内比较:*P＜0.05,**P＜0.01;组间比较:△P＜0.05,△△P＜0.01

组 别 体质量(Kg) BM I(Kg/m2) 腰围(cm) FBG(mmol/l) INS(mIu/L) IRI干预组(n=42) 治疗前 66.27± 6.82 24.62±7.12 84.15±5.23 5.37± 1.41 26.82±8.13 6.27±2.14治疗 4周末 65.78± 6.43 23.97± 6.89 84.01± 5.19 4.28± 1.37 25.76± 7.83 5.98± 1.98治疗 8周末 63.25± 5.89*△ 22.13±6.54*△ 83.97±5.18 4.01± 1.17* 24.54±7.67*△ 5.02±1.02*治疗 12周末 62.17± 5.76**△△ 21.32±6.11**△△ 83.89±5.07△ 3.89± 1.11**△ 23.49±8.13**△△ 4.87±1.03**△△对照组(n=42) 治疗前 66.86± 7.13 24.57±7.21 83.96±5.34 5.28± 1.05 26.76±8.37 6.15±2.07治疗 4周末 67.23± 7.05 24.87± 6.28 84.23± 5.07 5.27± 1.01 27.23± 8.42 6.27± 2.13治疗 8周末 67.57± 7.26 24.93± 7.13 85.37± 5.63 5.82± 1.21 27.37± 8.04 6.54± 1.76治疗 12周末 68.26± 8.02* 25.23± 1.08 86.24± 5.45* 5.92± 1.37 28.03± 7.98* 7.23± 1.82*

由表 1可见,与治疗前比较,干预组患者在干预 8周末的体质量、BM I、FBG、空腹 INS、IRI均明显降低,差异均有统计学意义(P均 ＜0.05),在干预 12周末以上指标均有显著性改善(P均 ＜0.01);而对照组患者的体质量、BM I、腰围、INS、IRI在治疗 12周末均明显升高,差异均有统计学意义(P均＜0.05)。两组间同期相比较,治疗后干预组各项指标均较观察组有显著差异(P＜0.05或 ＜0.01)。

3 讨 论

国内报道精神分裂症患者使用氯氮平治疗时糖尿病发生率为 19.1%[4],而国外 1项 5年的随访研究显示[5],其发生率为 36.6%。氯氮平治疗引起脂代谢及体质量异常增加已得到众多研究的肯定。其引起体质量增加的可能机制:①氯氮平有较强的 H1受体阻断功能,从而引起胰岛素抵抗和胰岛素分泌增加;②可能对胰岛β细胞有直接作用,引起胰岛索释放和分泌增加;③可能与拮抗 5-HT1A和 5-HT2c受体有关[6]。

抗精神病药引起的肥胖及代谢紊乱已成为严重的公共卫生问题,目前缺乏有效的治疗方法。本结果显示,干预组给予行为干预治疗后患者的体质量、BM I、腰围、FBG、空腹 IN S及IRI均较治疗前明显下降,相反对照组患者的体质量、BMI、腰围、空腹 IN S及 IRI则不断升高。表明适当的行为干预能明显减轻氯氮平引起的体质量增加及糖代谢紊乱。体质量增加或肥胖是胰岛素抵抗主要的驱动力,脂肪组织是胰岛素抵抗的决定因素。这是因为脂肪组织释放游离脂肪酸(FFA),后者在引发胰岛素抵抗中起重要作用。另外,脂肪组织是内分泌器官,分泌许多脂肪因子或脂肪细胞因子,如肿瘤坏死因子等。这些因子在胰岛素抵抗,糖、脂代谢紊乱,动脉粥样硬化的发生中起重要作用。行为干预可通过调整饮食、增加运动消耗体内多余的能量,提高脂蛋白脂酶的活性,促进脂肪分解,减少脂肪的储存,增加肌肉组织葡萄糖的摄取和糖原的合成,增强胰岛索的敏感性,从而达到改善胰岛索抵抗、减轻体质量。国外也有一些研究显示[7],行为干预能减轻抗精神病药引起的体质量增加及胰岛素抵抗。

行为干预治疗氯氮平所致体质量增加,糖、脂代谢紊乱安全有效,方法简便易行,可推广应用。当然,本研究随访时间还不够长,疗效能否持久,尤其停止干预后疗效能否保持,是否适用于其他抗精神病药物所致的代谢紊乱,均有待在以后的研究中进一步验证。

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