昏迷病人呼吸道阶梯化护理的临床实践与研究

胡瑞燕 张岩平 郭凡杰 续丽丽

河南灵宝市第一人民医院 灵宝 472500

由于昏迷病人往往丧失对呼吸道的控制，严重者数分钟可造成严重后果［1］。因而做好昏迷病人呼吸道管理，保证有效通气，减少呼吸道并发症发生，是临床护理工作中的一项重要内容。为了探讨昏迷病人呼吸道护理规范，我们设立该研究课题，成立了以业务院长为首的领导小组，对昏迷病人呼吸道实施阶梯化护理（stepwise breat nurse，SWBN），跟踪问效，持续改进，现已广泛应用了临床护理工作，并取得了良好临床效果。

1 对象与方法

1.1 对象 随机选取2008-02～2010-09对我院神经外科、神经内科、急诊科不同病因的515例昏迷病人采用了呼吸道阶梯化护理。昏迷是按意识障碍格拉斯哥评分（GCS）均＜8分者［2］，病例中男306例，女209例，年龄2～80岁，非创伤395例（占77%），创伤120例（占23%）；实施复苏体位487例（占94.6%）；清理呼吸道异物、被动开放气道282例（占54.8%）；鼻塞、鼻导管吸氧480例（占93.2%）；面罩吸氧、呼吸气囊使用43例（占8.3%）；口咽通气管使用110例（占21.4%）；气管插管67例（占13%）；环甲膜穿刺／气管穿刺0例；气管切开11例（占2.1%）。

1.2 方法 我们按照《护理技术操作规范》［3］及《心肺复苏指南》等有关文献，结合临床大量的危重病人护理经验，提出了昏迷病人SWBN模式，即二类、四阶梯、八方法、五措施。二类：无创类、有创类。四阶梯：第一阶梯：徒手护理阶梯。第二阶梯：氧疗支持阶梯。第三阶梯：无创人工气道阶梯。第四阶梯：有创人工气道阶梯。八方法：（1）摆放复苏体位。（2）清除口腔异物，开放气道。（3）鼻塞、鼻导管吸氧。（4）面罩／呼吸气囊使用。（5）口咽通气管使用。（6）环甲膜／气管穿刺。（7）气管插管。（8）气管切开护理。五措施为：（1）保持呼吸道通畅。（2）正确固定、开放人工气道。（3）实施呼吸道湿化。（4）预防呼吸道感染。（5）严密监护。应用临床观察法对515例昏迷病人呼吸道阶梯化护理情况进行流水登记，科研组定期统计分析及效果评价。

2 结果

2.1 气道护理方式 在上文中已经介绍。

2.2 不同疾病患者的气道护理方法 复苏体位、吸氧、清理呼吸道等措施具有普遍性。气管插管、简易呼吸器集中急诊抢救病人。气管切开集中在颅脑损伤病人。见表1。

表1 不同病种呼吸道护理方法

2.3 气道并发症发生情况 从统计资料看，515例病人，无气道梗阻、窒息发生，血氧饱和度在90%以上；人工气道非计划拔管1例；气道无严重感染及吸入性肺炎；无气道损伤。

2.4 抢救成功率 急诊93.2%，病区90.4%，超过了国家对二级医院的抢救成功的要求。

3 讨论

3.1 无创类 徒手护理阶梯：（1）摆放体位：对于心跳、呼吸停止、意识完全障碍的病人，需采取复苏体位［4］。病情允许时可采取半卧位。若有脑室引流、脑疝等症状者，头部尽可能制动［5］。（2）清理口腔异物、开放气道：①清除口腔异物：用指套或纱布保护手指，清除口腔分泌物，清除固体物时可用食指抠出。取下活动假牙，以防脱落，阻塞气道［6］。②开放气道：当昏迷病人颈椎弯曲时，咽道狭窄，加上肌肉松弛，气道易阻塞。紧急情况下，徒手开放气道为第一措施［7］。临床常用的开放气道的方法为抬颈—仰头法。操作时，右手勿用力压迫下颌部软组织，否则可造成气道梗阻［8］。此方法我们经过强化培训杜绝了“一看就会，一做就错”的现象。氧疗支持阶梯：鼻塞、鼻导管吸氧：有通气不足或通气／血流比例失调者，均予以吸氧。从某种意义上讲，氧气治疗视为一种药物治疗手段，也存在剂量、疗程和并发症的问题。所以临床参与呼吸治疗的人员，应掌握工作设备的原理，正确安装使用，以提高疗效及安全感。（3）面罩／呼吸气囊使用：①面罩使用：经过上述处理，病人缺氧仍不能改善，可用面罩吸氧。使用过程中，做到“三防”：防滑动，防止漏气，防窒息［9］。②呼吸气囊使用：若病人通气仍不足时，可运用呼吸囊辅助呼吸［10］。呼吸囊可以称上救命囊，在基层医院使用率较高。此阶段，我们还根据呼吸状态使用正压呼吸机通气，提高病人的血氧含量。无创人工气道阶梯：口咽通气管使用，有些病人该阶梯为首选。由于昏迷病人肌张力下降，喉头及颌肌松弛，舌根后坠，压迫咽后壁，舌骨同时后退，声门趋于关闭。口咽通气管，可以使舌根离开咽后壁，建立人工气道，解除舌后坠引起的上呼吸道梗阻［11］。使用时要根据病人的年龄，选择合适的导管，放置时间可用舌钳、开口器协助，使用过程中要做好口腔及通气管的清洁，牢固固定防止脱落及牙垫脱出，并随时吸出气道分泌物，防止梗阻。

3.2 有创类 有创人工气道护理阶梯，此阶梯为本研究的重点内容，包括3种方法：（1）气管插管：当病人用以上措施无法改善低氧血症，或气道分泌物较多或需要机械通气时，可实施此阶梯。气管插管是目前较为常用通气方式。经过强化培训，我院急诊护士基本能独立完成此项操作。使用过程要做到 “六到位”：顺利插管、牢固固定、气囊安全、气道湿化、控制感染、严密监护［12］。（2）环甲膜／气管穿刺：当遇到插管困难，而严重窒息者，可用16号粗针头刺入环甲膜或气管，接上“T”型管输氧，可立即缓解严重缺氧情况，为下一步气管插管或气管切开赢得时间［13］。随着我们气管插管技术的提高，本组无此病例。（3）气管切开：当病人需长时间插管或下呼吸道分泌物较多，不便吸出者，可行气管切口，该项操作主要是医师实施，护理人员是做好手术配合及术后护理。近年我们对气管切开护理进行了研究与持续改进。

4 结论

对昏迷病人实施呼吸支持，保证有效的通气与换气，是抢救病人生命的首要务。在 “黄金1小时”，“白金10分钟”的 急救的研究中，其中呼吸支持的是中心课题［14］。尽管在心肺复苏（CPR）指南中，对于呼吸支持的方法和原则均有很好的方案，但在不同疾病，不同治疗场所，不同的医疗水平背景下，护理人员如何将呼吸支持有效地实施，护理界也在进行积极的探讨。近年来，通过SBWN的实施，提高了昏迷病人的护理质量，提高了病人脱险率。SBWN是一种护理程序，按照阶梯化护理思路，根据每位病人的不同病情，实施阶梯化及跨阶梯化护理模式。通过515例昏迷病人护理，保证病人的有效的通气，提高了病人抢救成功率。

［1］周建新，席修明，主编 .机械通气与呼吸治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2007：84.

［2］贾建平，崔丽英，王伟，主编 .神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2009：100-101.

［3］中华医学会 .临床技术操作规范护理分册［M］.北京：人民军医出版社，2005：96.

［4］周秀华，主编 .急救护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：73.

［5］王耀辉，徐德保，丁玉兰，主编 .神经内科神经外科分册［M］.长沙：湖南科学技术出版社，2004：160.

［6］刘均娥，主编 .急救护理学［M］.北京：北京医科大学出版社，2008：43.

［7］周建新，席修明，主编 .机械通气与呼吸治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2007：84-85.

［8］刘均娥，主编 .急救护理学［M］.北京：北京医科大学出版社，2008：91.

［9］王保国，周建新，主编 .实用呼吸机治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：120.

［10］蔡映云，主编 .呼吸重症监护和治疗［M］.北京：科学技术出版社，2006：126.

［11］周建新，席修明，主编 .机械通气与呼吸治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2007：87.

［12］蔡映云，主编 .机械通气及临床应用［M］.上海：上海科技出版社，2008：78.

［13］周秀华主编 .急救护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：62.

［14］沈洪 .扫描2005国际心肺复苏与心血管急救指南会议［J］.中国危重病急救医学，2005，17（5）：3-6.