亚低温治疗重症颅脑损伤疗效分析

王 运 孙荣青

1）郑州大学第一附属医院 郑州 450000 2）河南驻马店市中心医院 驻马店 463000 3）郑州大学第一附属医院重症医学科（河南省高等学校临床医学重点学科开放实验室） 郑州 450000

颅脑损伤是外科常见的创伤性疾患，创伤发生率常属前位或仅次于四肢骨折。我国在1960年制定了“急性闭合性颅脑损伤的分型”标准，按昏迷时间、阳性体征和生命体征将病情分为轻、中、重3型。重症颅脑损伤的患者昏迷时间长，病情变化快，并发症多，治疗困难，病死率高，因此及时诊断和抢救是挽救患者生命的关键。亚低温治疗在临床上又称为冬眠疗法或人工冬眠。近几年，国外率先开始使用亚低温（30～35℃）治疗脑缺血、脑缺氧和脑出血病人，取得了显著疗效。我们采用亚低温脑保护治疗46例重症颅脑损伤患者，现将疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 46例病人，男24例，女22例，重型颅脑损伤24例，年龄23～61岁，平均39.2岁，其中车祸伤16例，高空坠落伤15例，重物击伤8例，骑自行车摔伤7例，入院时格拉斯哥评分（GCS评分）3～5分25例，6～8分21例，伴有1侧瞳孔扩大者11例。双侧扩大者7例，双侧瞳孔无明显异常者28例。全部病例入院时均行头颅或MRI检查，示脑挫伤9例，脑干损伤14例，硬膜外血肿3例，硬膜下血肿4例，脑内血肿12例，弥漫性脑肿胀4例。

1.2 治疗方法 入组患者行脑室外引流监测颅内压，部分根据病情行血肿清除，去骨瓣减压，术后送入重症监护室监测。随机分为2组，一组（对照组）23例常温下行脱水、利尿、止血、抗感染，必要时气管切开，维持酸碱、电解质平衡。亚低温治疗组（23例）入院后，其治疗窗均在伤后24h内实施，在对照组治疗基础上采用北京恒帮公司生产的降温毯，把体温控制在30～33℃之间，体温以肛温探头测得（肛温比脑温低0.33℃左右［1］，持续时间维持3～7d。同时给予冬眠1号：生理盐水500mL＋氯丙嗪100mL＋异丙嗪50mg，根据病人体温、心率、呼吸、血压、血气分析及颅内压等情况调整用药剂量。

1.3 亚低温治疗监护 保持核心体温 （33～35℃），专人护理，严密观察直肠温度，密切观察呼吸情况，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开，治疗过程给予定时叩背、吸痰，防止肺部感染，对心率、血压、电解质及凝血功能进行动态监测，加强营养，常规留置鼻饲管，定时抽查胃液，观察胃液性质，给予氢氧化铝凝胶、雷尼替丁等药，保护胃黏膜，预防应激性出血并注意皮肤清洁，防止压疮、冻伤、泌尿道感染等。

1.4 疗效评定标准 根据1975年Jennet和Bond提出的颅脑创伤恢复情况分级法，分为5级：Ⅰ级为死亡；Ⅱ级植物状态生存；Ⅲ级重残；Ⅳ级中残；Ⅴ级良好。

1.5 统计学方法 采用χ2检验和t检验，所有统计学处理均用SPSS 13.0分析软件完成，检查水准α＝0.05。

2 结果

2.1 亚低温对重症颅脑外伤治疗效果 通过亚低温治疗，治疗组例中23例，功能恢复良好11例，重残5例，中残3例，植物状态0例，死亡4例。对照组23例，功能恢复良好5例，重残3例，中残4例，植物状态0例，死亡11例，病死率明显低于对照组，见表1。

表1 2组病死率比较

2.2 亚低温对颅内压的影响 治疗组颅内压降低明显高于对照组，见表2。

表2 2组患者颅内压比较 （mm H2O）

2.3 亚低温对并发症的影响 亚低温组电解质紊乱、肺部感染发生率较高，而上消化道出血的风险明显降低，见表3。

表3 2组并发症发生例数比较

3 讨论

1938年，美国Temple大学医学院的Fay等神经外科医师采用冰水袋和冬天开窗的方式进行低温疗法治疗颅脑创伤患者，取得一定的疗效。在随后，国内外学者做了大量临床及动物实验表明：亚低温是一项行之有效的脑保护措施。颅脑创伤是临床上常见的外伤之一。大多患者发生颅脑外伤后，极易造成发热，脑组织的温度最高可达40℃［2］。亚低温疗法，是通过人为因素，将患者的脑组织温度控制在28～35℃之间，这样就能阻止或减缓重型颅脑创伤后的诸多继发性脑损害。目前认为，其脑保护的机制是：（1）大大降低脑组织耗氧量，减少脑组织乳酸堆积；（2）抑制高糖血症，减轻继发性脑损伤；（3）保护血脑屏障，减轻脑水肿；（4）抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用；（5）减少Ca2＋内流，阻断钙对神经元的毒性作用；（6）减少脑细胞结构蛋白破坏，促使脑细胞结构和功能修复；（7）减轻弥漫性轴索损伤；（8）减少神经元凋亡［3］。国外内研究发现，32～33℃ 的低温可使颅内压降低、脑血流量减少和脑代谢率降低，但脑组织氧含量则处于正常水平［4］。重症颅脑损伤患者，脑血管自身调节功能出现异常，伴发颅压增高、高热、呼吸功能不全及休克等不良因素，使得脑组织缺氧进一步加重，低温治疗具有降温、降代谢、降颅压等作用，因此，尽早的给予患者亚低温治疗可以阻止或减缓重型颅脑创伤后的诸多继发性脑损害。

本次观察发现亚低温治疗重症颅脑病死率26.67%，对照组病死率53.33%，表明亚低温治疗可明显降低重度颅脑损伤患者的病死率；治疗组患者功能恢复率明显高于对照组，表明亚低温能明显改善重症颅脑外伤患者的预后，降低致残率。亚低温治疗组和对照组术中和术后的颅内压对照，说明亚低温治疗可降低颅内压。

目前，任何给予重症颅脑外伤的治疗均具有一定的不良反应。因此，严格把握好亚低温治疗的时机及适应证显得十分重要。目前大多认为在伤后6h内给予亚低温治疗效果最好，但在伤后24h内开始亚低温治疗仍然认为是有效的。我们本次观察发现：亚低温组更容易出现高钠血症及低钾血症等电解质紊乱现象，但及时调整血电解质，患者均得到很快纠正，上消化道出血的风险明显低于对照组，其机制可能是亚低温治疗给予患者有效的镇静，减少了应激溃疡的发生。肺部感染风险较对照组有所增加，其机制很可能与患者亚低温治疗后免疫功能受抑制，机体抗感染能力下降有关。给予积极有效的抗感染治疗后，患者症状得到一定控制。心律失常及压疮的发生率，2组无明显异常。在本次观察组中，亚低温疗法对高龄、颅内压过高、伤情过重或休克、处于衰竭的患者疗效不佳，患者病死率较高，但对于年龄偏小（＜45岁）、GCS评分5～8分的患者则有良好的治疗效果。

综上所述，亚低温治疗对重症脑损伤具有一定的治疗效果，亚低温能明显改善重症颅脑外伤患者的预后，降低致残率，降低颅内压效果明显。

［1］金东卫 .亚低温脑保护治疗96例颅脑损伤及脑血管病的临床观察［J］.中外医疗，2008，（6）：83.

［2］张赛 .正确认识和应用亚低温疗法［J］.现代神经疾病杂志，2002，2（3）：138.

［3］江基尧 .现代颅脑损学［M］.第2版 .上海：第二军医大学出版社，2004：611-619.

［4］Dings J，Meixensberger J，Amschler J，et al.Brain tissue PO2in relation to cerebral perfusion pressure，TCD findings and TCD-CO2reactivity after severe head injury［J］.Acta Neurochir（Wien），1996，138：425-434.