脑卒中早期鼻饲临床分析及鼻饲并发症

李 辉 高翠莲 王勤周

1）济南市第四人民医院神经内科 济南 250031 2）山东大学齐鲁医院护理部 济南 250012

肺感染、营养障碍、上消化道出血、水电解质失衡等均为脑卒中严重并发症，延长了病程，增加了患者的病痛及经济负担，严重时可危及生命。对于出现意识障碍、严重吞咽困难等重症脑卒中病人于发病后48h内给予早期鼻饲并注意鼻饲过程中的细节可有效防治肺感染等脑卒中并发症及鼻饲并发症的发生。现将60例给予早期鼻饲治疗的脑卒中患者分析如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本组60例病人均为我院神经内科自2009-04-2010-04期间的住院病人，均符合全国第4届脑血管病会议关于脑梗死或脑出血的诊断标准，全部病例均经颅脑CT或MRI证实。排除标准：发病后48h迅速进入深昏迷、生命体征极不稳定者除外。

1.1.1 一般情况：患者中脑出血12例，脑梗死48例；男41例，女19例；年龄28～83岁，平均65.2岁。有糖尿病病史19例，冠心病病史32例，鼻饲前已有肺感染10例。

1.1.2 出血或梗死部位：双侧多发性脑梗死10例，脑干12例，基底节区23例，脑叶6例，丘脑5例，小脑4例。

1.1.3 意识状态：清醒但伴有严重饮水呛咳、吞咽困难14例，嗜睡18例，浅昏迷19例，中度昏迷7例，深昏迷2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 鼻饲时间：均在不能进食后48h内给予鼻饲。

1.2.2 鼻饲食物的选择及每日营养素的供给量：因患者多为高龄，且32例合并冠心病，19例合并糖尿病，故食物种类以低脂、高热量、高蛋白、高维生素为原则。多用流质或混合奶，饮食量2000mL／d左右，热量105～125kJ／kg为宜。糖尿病病人根据血糖情况及时调整鼻饲食物。

1.2.3 鼻饲食物温度及鼻饲方法：鼻饲食物温度以37℃～42℃为适宜。每日鼻饲4～8次不等，每3～4h一次，每次鼻饲液150～250mL左右。

2 疗效及鼻饲并发症分析

2.1 对于肺感染的影响 鼻饲前已出现感染10例，鼻饲后继续给予抗生素治疗，6例好转，1例死于脑疝，3例死于肺感染所致周围呼吸衰竭。鼻饲前肺感染出现原因多为神经源性肺水肿及患者呛咳所致吸入性肺炎［1］，故应细致观察临床上出现的吞咽困难及呛咳的体征。临床上吞咽困难的体征有：进食咳嗽和（或）清喉；无法或难以吞咽唾液；流涎和（或）持续流涎；吞咽唾液后嗓音改变或持续嗓音异常。呛咳常见临床体征：呛住、咳嗽、咕噜和咯咯声、食物涌出、停止咀嚼或呼吸急促。同时大约2／3的卒中吸入是隐性吸入，即事物团通过声带时，未诱发咳嗽，隐性吸入应引起高度重视。对上述患者给予早期鼻饲对防治肺感染非常有效。

2.2 鼻饲后胃潴留并发症及误吸 鼻饲后新发肺感染15例。其原因主要为：（1）大面积脑损伤所致神经源性肺水肿；（2）坠积性肺炎；（3）患者病前患慢性呼吸道疾病或大量吸烟所致肺功能减退；（4）鼻饲后患者存在不同程度胃潴留及误吸并发症，促发或加重肺感染。其胃潴留发生机制为严重脑卒中时，由于中枢神经系统功能障碍，影响迷走神经对胃运动的调节，鼻饲量过多可刺激十二指肠肠壁上的脂肪和渗透压感受器，通过肠胃反射，抑制胃排空运动；加之脑卒中使下丘脑调节失调，血管收缩引起胃肠道黏膜缺血、缺氧，影响胃肠道的正常消化功能，均可致胃潴留［2］。同时应注意脑卒中老年患者由于食管解剖结构的改变，食管下括约肌松弛，防止胃食管反流的生理屏障作用减弱，当鼻饲食物到食道时易发生食物反流［3］。而且脑卒中患者胃贲门处于半开放状态，胃内容物易反流导致误吸。我们曾在为气管切开的重症脑血管病鼻饲病人吸痰时吸出刚刚注入胃管中的米汁。在临床上我们总结出以下方法防止食物反流：（1）每次鼻饲量不宜超过200mL，且注入速度不宜太快，尽量避免注入空气；（2）鼻饲时患者头高脚低位（床头可抬高30°～40°），取健侧卧位更佳；（3）鼻饲前可口服吗丁啉等胃动力药；（4）注意插管时深度是否合适并密切观察胃管有无部分脱出；（5）鼻饲前充分吸痰，避免鼻饲后吸痰引起恶心、呕吐，造成反流；（6）鼻饲后1h避免翻身、拍背等动作以减少反流；（7）鼻饲时试抽出胃内残余液体，如＞100mL，提示有胃潴留发生，应暂停鼻饲，并可予胃负压吸引。

2.3 营养状况的评价 鼻饲前后实验室血清生化指标无明显变化，P＞0.05。见表1。

表1 患者鼻饲前后实验室营养生化指标 （）

表1 患者鼻饲前后实验室营养生化指标 （）

生化指标 鼻饲前（n＝60） 鼻饲后7d（n＝58） 15d（n＝56）Hb（g／L）121±32 117±39 112±43 TP（g／L） 64.8±11.462.4±13.161.2±13.5 ALB（g／L）36.5±4.3 35.4±4.934.1±5.1

据文献报道，脑卒中患者发病时约有1／5患者存在不同程度的营养不良。对于意识障碍或吞咽困难的病人予以鼻饲为加强支持营养的重要手段。通过鼻饲可补充维生素、蛋白质、热量等以维持机体营养平衡。单纯依靠肠外营养，亦存在诸多不利因素，有研究发现禁食数日的大鼠肠黏膜明显变薄、黏膜腺体萎缩、胃肠黏膜屏障功能减退，为此肠内细菌和毒素将透过黏膜屏障发生易位性感染和出现毒素中毒症状［4］。此外卒中后胃肠黏膜屏障功能减退的损伤还存在以下几种因素：（1）卒中人群多为老年人，其胃肠黏膜屏障和腺体功能均有所减退。（2）卒中后脑心综合征亦影响胃肠黏膜屏障。（3）卒中后广谱抗生素的应用会干扰肠道正常菌群的平衡、影响胃肠黏膜生物屏障功能。肠内营养最大的优点是食物可直接对胃肠黏膜产生刺激，有利于黏膜屏障的恢复和维持，同时亦刺激黏膜腺体的功能恢复和促进营养成分的吸收。

2.4 对胃肠道的影响

2.4.1 鼻饲对上消化道出血的作用：上消化道出血是脑卒中又一严重并发症。此组病人鼻饲前已出现上消化道出血7例，鼻饲后出现上消化道出血9例，主要通过化验呕吐物及大便潜血（＋～＋＋），其中2例出现RBC、Hb及血压变化。上消化道出血是急性重症脑卒中常见并发症，发病机制迄今尚不明确，可能与丘脑、下丘脑受损直接相关。实验证明，刺激下丘脑、胃肠分泌及肠蠕动增加可使胃黏膜血管痉挛，黏膜缺血而发生溃疡或损伤性出血。脑卒中时，脑水肿及颅内压增高，可直接作用于丘脑下部及其下行通路，或使脑干移位，或使脑灌注压降低，下丘脑、脑干血流量减少可引起消化道出血。另外，应激状态下，胃黏膜上皮H受体被激活，促使大量胃酸和胃蛋白酶原分泌，损伤胃黏膜，同时由于胃黏膜屏障破坏，氢离子反向弥散，使胃黏膜糜烂溃疡出血［5］。据报道，脑血管病人采用肠内营养与全胃肠外营养相比，可显著降低上消化道出血的发生率。其原因为通过鼻饲使胃内容物与胃酸作用，减少了胃酸对胃黏膜的刺激；同时可经胃管局部应用胃黏膜保护剂；一旦出现上消化道出血，可经胃管局部应用止血药物，避免静脉应用止血药物对脑缺血造成不良影响。

2.4.2 鼻饲后腹泻并发症：腹泻是鼻饲最常见的并发症，通常发生在鼻饲喂养初期。本组发生6例。这与突然大量高渗液体进入肠腔，肠黏膜对水分吸收障碍有关；另外大量营养液灌注速度过快，进入肠腔温度过低，均可引起肠道刺激而发生腹泻。还可由于患者病情危重，病程迁延，为防治感染使用广谱抗生素，致肠道菌群失调，并发肠道真菌感染而引起腹泻。因此对并发腹泻的患者首先对腹泻原因作出评估并对因治疗。

2.5 纠正水、电解质紊乱及鼻饲后高血糖并发症 本组病人鼻饲前出现低钾血症8例；低钠血症6例；高钠、高氯血症7例，低钠、低钾与水电解质摄入不足及应用脱水药物有关；高钠、高氯与水的摄入不足及应用脱水药物、呕吐及大量出汗导致水分排出过多造成血液浓缩有关。通过鼻饲补充水分为治疗此高渗综合征极为有效的方法。一方面避免了静脉入量过多而加重心脏负荷；另一方面对于糖尿病病人可避免输注过多葡萄糖。7例高钠、高氯病人通过鼻饲中水的补充，于24～72h内血钠及血氯均恢复正常。

鼻饲后高血糖并发症9例，其机制一方面由于应激反应，儿茶酚胺水平增高，代谢加快，使胰高血糖素和胰岛素失衡而致高血糖［6］；另一方面由于强调营养补充使其鼻饲配方中含有高糖成分。此时应积极调整鼻饲配方并根据血糖变化配合药物治疗。总之，对于意识障碍及吞咽功能障碍的脑卒中病人及早给予鼻饲并注意鼻饲过程中的细节可有效防治并发症，减轻病痛及早康复。

［1］邵琴 .半卧位鼻饲预防脑卒中患者吸入性肺炎的观察［J］.护理与康复，2008，7（7）：532-533.

［2］杨志峰 .重症脑卒中病人鼻饲并发症原因分析及护理对策［J］.基础护理，2003，18（9）：690-691.

［3］吴小燕 .脑卒中患者留置胃管鼻饲与食道反流的探讨［J］.江西医学院学报，2006，46（2）：155-157.

［4］石向群 .鼻饲肠内营养支持对急性脑卒中康复的影响［J］.江苏医药杂志，2003，29（5）：321-324.

［5］滕国志 .脑卒中鼻饲患者顽固性嗝逆与消化道出血相关性分析［J］.中国医药导报，2008，5（13）：43.

［6］郭海涛 .鼻饲补液应用于脑卒中并高渗性高钠血症［J］.临床误诊误治，2005，18（11）：796-797.