重症监护患者肋骨骨折合并脏器损伤的护理

丁 会

肋骨骨折是临床上比较常见的胸部损伤，单纯而且较轻的肋骨骨折患者在普通病房就可收治，如合并颅脑等重要器官损伤时就必须转入重症监护病房综合治疗。现将治疗过程中的护理经验报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 自2009-06～2010-06笔者所在科共收治胸部外伤、肋骨骨折56例。其中男40例，女16例；男女之比约为2.5∶1。年龄17～69岁，平均43岁。在单纯的肋骨骨折中，如若合并血、气胸（其发生率高达75%以上）后果较为严重，如观察抢救不及时，可因失血性休克、窒息、呼吸衰竭而死亡（其最常见的合并症见表1）。多根多处肋骨骨折时前后端失去支持，局部胸壁塌陷、软化，严重时影响呼吸功能产生反常呼吸，导致肺功能下降而出现呼吸功能不全或呼吸衰竭。常见致伤原因分析见表2。

1.2 辅助检查确诊 经普通X线检查，CT检查确诊是否存在肋骨骨折，通过CT的VRT三维重建确定是哪根肋骨骨折。

1.3 临床治疗 单根或单处肋骨骨折主要是解除疼痛及预防并发症。相邻多根多处肋骨骨折重点：①保持气道通畅，防治休克；②软化胸壁急救时暂时用厚敷料和胸带加压包扎局部，控制反常呼吸运动；③开放性骨折须手术治疗，合并血气胸者需做闭式胸膜腔引流。

1.4 结果 56例患者55例病情得到控制并转入普通病房，经过跟踪调查此55例患者治愈后均健康出院。1例合并重症脑损伤患者抢救无效死亡。

表1 56例肋骨骨折合并症

表2 56例肋骨骨折的致伤原因

2 护 理

2.1 与其他重症患者一样要注重生命体征即：“VIP”[5]V：Ventilation（通气）、I：infusion（灌注）、P：pulsation(监测)

2.1.1 通气 保证患者有效地通气，足够的潮气量及氧气吸入。迅速清理口腔异物杜绝误吸的发生，必要时行气管切开术或气管插管术进行辅助呼吸。

2.1.2 灌注 应及时建立有效的静脉通道，以保证液体及用药。对合并创伤性湿肺患者，输液速度不宜过快，以20～30滴/min为宜，防止发生肺水肿及心力衰竭。

2.1.3 监测 严密观察病情病化，根据临床及各项检查指标及早发现并发症做好抢救准备。及时测量血压、脉率、呼吸，心泵功能并做好记录。

2.2 合并损伤的护理

2.2.1 固定 对于重症的脊柱四肢损伤的患者，及时的固定可避免损伤后的再损伤，从而减轻患者的疼痛，也有利于对患者的护理。

2.2.2 搬运 正确的搬运可以防止加重损伤而减轻疼痛，搬运不仅限于运送患者的路上，也包括住进监护室后，如：进行各项检查、翻身擦背等。

2.3 相关护理要点 建议取半卧位，可有利于痰液的排出。病情较轻的，应鼓励患者咳嗽，并协助患者排痰，以减少胸壁震动引起疼痛。对意识不清，痰多粘稠，咳痰无力，老弱或不合作的小儿，可用鼻气管吸引。吸痰管在气管内刺激患者咳嗽，能使肺泡或细支气管内的分泌物排至支气管或气管内，便于吸引。吸引时间一般以10～15 s/次为宜。气管内分泌物不易吸出或患者病情危重时，则需要做气管内插管，患者能够吸入经过湿化的氧气，利于分泌物的吸引，且随时可以做人工呼吸。对老年重症、严重呼吸机能障碍、肺水肿、肺不张、呼吸困难、高度缺氧者，应行气管切开，这样便于吸引和使用呼吸机。气管切开后应经常湿化，在吸引前经气管导管壁注入少量无菌盐水，既可刺激患者咳嗽，又能稀释痰液，如配合使用超声雾化效果更好。

2.4 护理观察 ①观察患者的疼痛情况：伤后或术后其受伤部位均会出现不同程度的疼痛，但如果疼痛难忍或由疼变成麻木甚至痛觉完全消失，要引起高度重视，这是神经功能障碍的变现，应及时通报医师；②观察胸部呼吸运动有无改变：是变得浅慢了还是深快了，要及时仔细的观察，避免反常呼吸的发生，并应在出现上述情况时及时告知医师，及时抢救；③密切观察皮下气肿及纵隔气肿的演变，记录气肿延伸范围，如气肿蔓延迅速，查找气肿来源，采取措施予以控制；④严密观察病情病化：根据临床及各项检查指标及早发现并发症做好抢救准备；及时测量血压、呼吸、脉搏，并做好记录（出现呼吸困难者，应给予氧气吸入，流量为2～4 L/min并做好记录，当呼吸衰竭时，应加压给氧或应用人工辅助呼吸）。

2.5 常见并发症的护理

2.5.1 皮下气肿及纵隔气肿 皮下气肿及纵隔气肿是肋骨骨折中比较常见的并发症，诊断首先取决于影像学的检查，明确诊断后关键还是在于临床对策和护理干预，如若皮下气肿范围较大时应在气肿边缘做标记并配合医师穿刺抽气。

2.5.2 气胸和胸腔积液[1]气胸时予以胸腔闭式引流，存在大量胸腔积液时，在B超下定位穿刺抽取胸腔积液。

2.5.3 心理干预 患者一般会表现出焦虑、烦躁，甚至出现恐惧感，说明各项治疗、护理操作及手术的必要性和安全性，解释各种症状和不适的原因、持续的时间及预后，关心体贴患者，帮助患者树立信心，配合治疗[3]。此患者情绪低落，做好心理疏导，防止抑郁症的发生。因此及时的解释并让患者对自己的病情有充分的了解，告知患者有效并积极的配合治疗往往会达到事半功倍的效果的。

3 讨 论

胸部肋骨骨折往往是由车祸、工伤事故等造成，是胸部创伤中最常见，而其合并血、气胸的发生率高达75%，后果较严重，如观察抢救不及时，可因失血性休克、窒息、呼吸衰竭而死亡。护理上应具有高度的责任心，敏锐的观察能力，熟练的抢救技术，仔细观察病情变化，及时发现，及时处理就能防止病情恶化。患者心情紧张，护士应主动与患者交流，简单介绍治疗方案、注意事项、预后等，给患者以安慰和支持，及时消除患者的心理障碍，使患者心理调节到最佳状态，积极配合治疗与护理。

[1]施莉萍.20例肋骨骨折合并血气胸的护理体会[J].中国护理杂志，2007，4(7)：66-67.

[2]丛健卫，信振君，孟 强.胸部多发性肋骨骨折治疗体会[J].中华现代中西医杂志，2006，4(11)：1024.

[3]陈紫赢.护理心理学[M].北京：人民卫生出版社，1997.138-148.

[4]崔令芝.多发性肋骨骨折的护理体会[J].中华综合临床医学杂志，2005，7(12)：995.

[5]梁雨田，解立新，王玉玲，等.全军重症监护专科护士培训教材，2008.10.