双重滤过血浆置换联合化疗治疗多发性骨髓瘤

宫 超

双重滤过血浆置换系通过对一级分离后的致病血浆进行二级分离，然后将弃除致病因子后的血浆与血液有形成分一同输回体内，从而达到治疗疾病目的的一种选择性血浆分离疗法。笔者对用该法联合化疗治疗12例高粘稠度/高免疫球蛋白和肾功能不全的多发性骨髓瘤，现将其疗效总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004～2009年收治多发性骨髓瘤 （IgG型）12例（均符合国内诊断标准[1]）；男11例，女 1例；中位年龄54岁。治疗26例次，其中10例治疗2次，2例治疗3次，平均2.2次。

1.2 设备与原理 采用贝朗DIALOJ+血液透析机，2个血泵，2套血透管道，2个膜面积均为0.5 m2但孔径不同的国产滤过器：①血浆分离器为YT50PP型，膜孔径0.65 μm，分离血液有形成分与血浆；②血浆成分分离器为YT50fP型，膜孔径0.2 μm，可通过白蛋白，分子量较大的抗体和免疫复合物则不能通过。

1.3 方法 将2套血透管道分别与血浆分离器和血浆成分分离器相连，整套管路以4%肝素盐水预冲。穿刺肱动脉，建立动、静脉回路，使用肝素钠抗凝达到全身肝素化。血液以100 ml/min流量进入一级膜（血浆分离器）行血浆分离，血浆以40～50 ml/min经血浆泵进入二级膜 （血浆成分分离器）行血浆成分分离，分离出的病理成分为弃液，而白蛋白等生理成分以15～20 ml/min速度与与血细胞混合后一同回输患者体内。未滤过的异常免疫球蛋白与免疫复合物等有害物质被弃去，约500 ml左右，以4%白蛋白生理盐水300～500 ml补充。 治疗时间 2～3 h，循环血液 12 000～18 000 ml，5～7 d 重复治疗1次，治疗结束后可补充正常丙种球蛋白5 g。

1.4 化疗方案 治疗结束后采用VAD方案联合化疗：第1～4天、第9～12天、第17～20天分别静脉滴注VCR 0.4 mg/d、ADM 10 mg/d，口服 DEX 40 mg/d，28 d为 1 周期。

2 结 果

2.1 置换前后各项指标 治疗后血浆中拟弃物质均有明显下降（P<0.01，表1），所弃血浆中免疫球蛋白、免疫复合物等大分子物质含量均显著高于回输血浆（P<0.01，表2）。

2.2 并发症 26例次治疗出现并发症2例次，占总例次的7.7%，其中，寻麻疹1例次，皮肤紫斑1例次。

3 讨 论

血浆置换治疗能有效地清除血液中的高粘滞度物质和/或免疫性物质，双重滤过血浆成分分离技术是在此基础上发展起来的对自身血浆再利用的一种血浆置换疗法，它根据血液中血细胞及各种血浆成分的分子量、分子直径大小的不同，选择性去除或减少患者体内异常免疫球蛋白等大分子有害物质，白蛋白等中小分子生理物质很少受到影响，减少了血浆置换液的输入以及由此而造成的诸多不良反应，节约血资源，减轻了患者的经济负担，这种新型的双重滤过血浆置换法由于克服了普通血浆置换的诸多缺陷，在临床上得到了广泛应用[2]。

本组资料显示双重滤过模式血浆置换疗法能够有效迅速地清楚多发性骨髓瘤患者血液中异常免疫球蛋白，减轻患者症状，改善肾功能。对伴有高粘稠度、高免疫球蛋白血症和肾功能不全的多发性骨髓瘤患者尤为适宜。由于该疗法不是病因治疗，故应联合化疗同时进行，以达到更好的疗效。较之单纯化疗，血液免疫球蛋白下降速度，肌酐、尿素氮等指标的恢复明显加快，但骨髓象缓解速度与单纯化疗无显著差异。

血浆滤过器对白蛋白有一定的阻遏率，因此白蛋白不可避免也有少量的损失，应适当补充，防止低蛋白血症的发生；骨髓瘤细胞产生的大量异常免疫球蛋白（M蛋白）无免疫功能，患者免疫力低下，经双重滤过浆置换可迅速减少这些物质在血浆中的浓度，置换治疗后静脉应用丙种球蛋白可提高患者机体免疫力，防止感染的发生。同时应当看到，双重滤过血浆置换有自己的特殊治疗作用，适应证都与免疫球蛋白增高有关，双重滤过血浆置换并不能阻止它的产生，所以并非病因治疗[3]，在骨髓瘤治疗中不能替代化疗，配合化疗方能取得更好的效果。综上所述，双重滤过血浆置换是一种安全有效的治疗方法，随着技术的不断完善，在临床上的应用将会更加广泛。

表1 治疗前后血液实验室检查结果（±s）

表1 治疗前后血液实验室检查结果（±s）

次数 白蛋白（g/L） 球蛋白（g/L） IgG（g/L） IgA（g/L） IgM（g/L） BUN （mmol/L） Cr（mol/L）治疗前 26 32.9±4.2 46.8±11.3 41.4±9.6 2.98±1.08 1.45±0.34 29.7±6.2 310±51.7治疗后 26 30.8±3.9 28.5±4.9 20.1±7.5 1.94±0.98 1.19±0.28 7.9±2.6 136±34.6 t 1.9 7.28 8.55 3.47 2.89 15.89 13.7 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 回输血浆与废弃物实验室检查结果（±s）

表2 回输血浆与废弃物实验室检查结果（±s）

次数 白蛋白（g/L） 球蛋白（g/L） IgG（g/L） IgA（g/L） IgM（g/L） CIC回输血浆 26 14.8±6.5 7.6±5.1 4.9±1.0 0.73±0.29 0.59±0.21 阴性废弃血浆 26 25.7±7.9 67.3±10.6 28.8±12.4 5.99±2.06 3.07±1.14 阳性

[1]张之南.血液病诊断及疗效标准[M].第3版.北京：科学出版社，2007.232-235.

[2]霍江涛，龙海丽，骆 翔，等.双重滤过血浆置换治疗难治性重症肌无力的临床研究[J].南方医科大学学报，2007，27(3)：355-357.

[3]杨 晓，孙希锋.双重滤过血浆置换疗法[J].内科急危重症杂志，2006，12（1）：39-43.