高龄患者机械通气相关肺炎病原学及耐药情况分析

王立欣，史茂伟，张 静，白红梅，柳 青

机械通气是危重患者呼吸支持的主要手段，呼吸机相关性肺炎 （ventilator associated pneumonia，VAP） 是机械通气（MV）的常见并发症及主要的致死原因，如何合理应用抗生素是VAP防治的首要问题。随着广谱抗菌药物的广泛应用，细菌的耐药率越来越高，已经成为重要的公共卫生问题。为了解老年机械通气患者下呼吸道病原菌的分布及其耐药性的特点，本文回顾分析了笔者所在医院32例住院老年VAP患者痰培养所得致病菌的分布及其药敏试验结果，以期为抗菌药物的选择提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2003-08～2010-08笔者所在医院ICU病房32例高龄 VAP 患者；均为男性；年龄 82～96岁，平均（87±3）岁。VAP的诊断标准：①肺炎发生在MV后48 h或脱机72 h内；②MV期间出现发热，且体温＞38℃；③气管内吸出脓性分泌物；④白细胞计数≥10.0×109/L；⑤深部痰培养检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌；⑥X线胸片显示新的渗出性病灶[1]。其中既往有慢阻肺30例，糖尿病5例，慢性肾衰2例，剔除恶性肿瘤患者。32例患者8例气管插管，24例气管切开，机械通气时间为7～1 030 d。

1.2 方法 采用一次性无菌吸痰管，经气管插管从下呼吸道采集分泌物标本，接种于培养基，用常规方法培养、分离、鉴定，采用纸片法对分离菌株进行药敏试验。常规机械通气前3 d均留标本送检，以后送检1～2次/周。

2 结 果

2.1 病原菌培养结果 从32例VAP患者痰培养中共分离出致病菌49株，其中革兰阴性杆菌占61.2%，革兰阳性球菌占24.5%，真菌占 14.3%（表1）。

2.2 药敏试验结果 左氧氟沙星对除金黄色葡萄球菌外的其它所有菌群敏感率最高，亚胺培南对除嗜麦芽窄食单胞菌外所有革兰阴性杆菌敏感率最高，其次是头孢吡肟，再次为替卡西林/克拉维酸和环丙沙星；头孢噻肟/舒巴坦和氨苄西林的耐药性很普遍；粪肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌具多重耐药；万古霉素对金黄色葡萄球菌、粪肠球菌敏感性最高（表2）。

表1 49株病原菌分类

3 讨 论

本组分离的病原菌主要为革兰阴性杆菌，占总数的58.7%，且多为耐药菌，主要为不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌等，与林英翔等[2]报道的以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡塔莫拉杆菌感染为主不一致，原因可能为病原菌地域分布及其流行病学特征不同，而且存在着季节医疗卫生条件及常用抗生素种类等多方面的差异[3，4]。药敏分析发现不动杆菌耐药率最高，占75.4%，以鲍曼不动杆菌最多。不动杆菌是近年来院内感染出现率较快的细菌，成为肺部感染的主要病原体。其次为嗜麦芽窄食单胞菌和大肠杆菌，从表1、2可见主要几种G-菌对抗生素的耐药现状，提示VAP耐药率普遍增高，而且是多重耐药。而对革兰阴性杆菌敏感性较高的抗生素为亚胺培南和头孢吡肟。本组资料中革兰阳性球菌主要为金黄色葡萄球菌和粪肠球菌，分别占10.2%和12.3%，其中1例为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），对绝大多数抗生素耐药，仅对万古霉素、亚胺培南敏感。此外，真菌感染也占有较大比例，达到15.2%，与抗生素的广泛应用有关。

表2 VAP细菌药敏结果（株）

随着机械通气技术的迅速发展，挽救了许多老年慢阻肺呼吸衰竭患者的生命。但随之而来机械通气相关性肺炎的发生率也逐渐增加。其气管内插管、气管切开使上气道黏膜受损；气囊放气致气囊上分泌物吸入气道造成感染；气管插管易引起医源性鼻窦炎，更易引起下气道细菌的种植；吸痰等气道管理操作使感染的机会增加。其他如H2受体阻滞剂和制酸剂的使用可使胃内pH值升高，破坏胃内酸性环境，使肠道细菌移位；长期放留置鼻胃管可削减食管括约肌的功能，产生胃食管返流，胃内的细菌随返流物进入呼吸道等均是导致VAP的常见原因。

细菌耐药性是一个全球性问题，国内外报道均认为，细菌耐药率增加与抗生素使用有关。由于长期、联合、广谱应用抗生素，细菌耐药性明显增加，尤其像不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等多重耐药的条件致病菌，更加给治疗及预后带来重重困难。本组VAP患者中，多使用过≥3种抗菌药物，所用抗菌药物以三代头孢菌素类、氟喹诺酮类及碳青酶烯类为主，造成耐药菌株的增加；因而应尽早根据细菌培养及药敏试验结果，选择有效抗生素，严格合理用药，避免增加细菌耐药性是至关重要的。

[1]中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞型肺疾病（COPD）诊治指南.中华结核和呼吸杂志，2002，25：453-460.

[2]林英翔，王 辰，杜小玲，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰细菌学培养与肺功能的关系.中华医院感染学杂志，2002，12：182-183.

[3]刘又宁，赵铁梅.下呼吸道感染病原体组成、耐药现状及对策.国外医学呼吸系统分册，2003，23：281-283.

[4]苏 欣，施 毅，宋 勇.社区获得性肺炎病原体流行病学、耐药性及诊断研究进展.中国呼吸与危重监护杂志，2005，4：321-326.