急诊介入栓塞治疗肝癌破裂出血

陈卫 邓俊 陆忠华 王娟华 顾岚 周敏

肝癌破裂出血是肝癌致命的并发症之一，病情凶险，约占肝癌死因的10%，发生率为2.59%（5%～20%）[1]，患者常以腹痛、腹胀、休克就诊，可因失血性休克或肝功能衰竭致患者死亡。以往多采用急诊肝动脉结扎或肝叶切除治疗，但因患者往往合并肝功能异常、腹水、感染、出血和肿瘤多发等影响了治疗的进行。随着介入治疗技术的发展，肝动脉介入化疗栓塞（TACE）技术被用于治疗肝癌破裂出血。我们采用急诊介入栓塞治疗15例不能手术切除的肝癌破裂出血患者，取得了满意的疗效，现将结果报告如下。

资料与方法

一、一般资料 从2007年7月～2010年12月我科收治的肝癌破裂出血患者15例，男性11例，女性4例，年龄35～68岁，平均年龄45岁。有较剧烈的右上腹疼痛或中上腹疼痛，右上腹肌紧张，压痛和反跳痛及移动性浊音阳性，行腹腔穿刺证实腹腔内出血，有不同程度的失血性休克的表现，就诊时血红蛋白为48～85g/L。所有病例经彩超及CT检查证实为肝占位。其中肝右叶巨块性肝癌6例，弥漫型肝癌3例，结节型肝癌6例。出血部位在肝右后叶8例，肝右前叶3例，肝右叶（膈面）3例，肝左叶3例，其中多部位出血3例。

二、治疗方法 患者人院后立即给予积极抗休克，输血，止血治疗，维持生命体征平稳，全部病例于入院后24h内确诊并接受TACE治疗。采用Seldinger法，经股动脉穿刺插管，经腹腔动脉插至肝固有动脉，注入造影剂，明确肿瘤出血部位。根据需要使用微导管超选插管至肿瘤供血动脉，给予羟基喜树碱8～10mg、表柔比星20～40mg以及适量超液化碘油对肿瘤进行化疗栓塞，注入适量明胶海绵颗粒进行栓塞，直至肿瘤出血血管闭塞，无造影剂外溢。遇止血困难时，则使用弹簧圈栓塞近侧大分支以达到止血目的。

结果

一、止血情况 本组15例患者均得以有效止血。经肝动脉栓塞止血后患者血压回升，腹胀、疼痛等症状减轻，无一例再出血。其中2例因出血动脉粗大，在普通栓塞的基础上使用了弹簧圈栓塞而止血。

二、数字减影血管造影表现 15例均示肝肿瘤染色及供血动脉迂曲扩张，还可见造影剂外溢等征象（图1～4），其中11例有明确破裂的出血征象。

图1 DSA显示造影剂外溢及血管异常现象

图2 TACE术后肿瘤血管已栓塞，出血停止

图3 DSA显示造影剂外溢现象

图4 TACE术后肿瘤血管已栓塞，出血停止

三、生存时间 1例患者由于术前肝功能损害严重，在TACE治疗后出现肝、肾功能衰竭，于术后7d死亡。其余患者1月后复查CT均提示肝脏肿瘤内碘化油栓塞剂充盈，肿瘤均有不同程度的缩小（图5、6、7、8）。14例患者术后生存期均在3月以上，其中8例患者随后进行了2～4次TACE术。随访12个月，8例存活，随访24个月，4例存活，死亡原因分别为肝功能衰竭、肝性脑病、上消化道大出血、肝肾综合征。

图5 TACE术前CT表现

图6 TACE术后碘油沉积良好，肿瘤缩小

图7 TACE术前CT表现

图8 TACE术后碘油沉积良好，肿瘤缩小

讨论

肝癌破裂出血的机理可能有：（1）大多数肝癌呈膨胀性生长，肿瘤内压力增高，瘤体缺血坏死和液化，在一定的诱因如牵拉、震动、咳嗽等致腹内压力增大的情况下，瘤内压力剧增导致破裂出血；（2）肿瘤侵犯周围血管及形成癌栓，堵塞肝静脉造成肝脏输出道梗阻等，可使瘤体内压力急剧增高，导致瘤结节破裂；（3）肝癌病人凝血机制异常，同时常伴有肝硬化门静脉高压症，肝动脉、静脉内压力也升高，血管壁变薄，容易破裂出血[2]；（4）与肿瘤所处的部位密切相关，肿瘤位于肝脏表面向外凸出者容易发生破裂出血。

肝癌破裂出血及时诊断是治疗的关键，除急腹症的临床表现外，还包括腹腔抽出不凝固血液、B超或CT检查发现肿瘤及肝包膜断裂或包膜下积液、肝动脉造影可显示肝癌病灶大小以及出血部位范围等。同时有较高的误诊率[3]，应注意与脾破裂、宫外孕、消化道穿孔、急性胰腺炎等急腹症相鉴别。

治疗上由于肿瘤多为动脉性出血，出血凶猛、量大，易导致失血性休克而诱发急性肝功能衰竭，甚至危及生命，临床抢救通常是积极的扩容、止血，并根据患者的具体情况考虑安排急诊肝叶切除手术，但因肝癌破裂出血多发生在肝癌中晚期且多合并有严重的肝硬化，病人一般情况较差，往往不能耐受急诊手术[4]，手术后也容易出现黄疸、腹水，患者最终死于肝肾功能衰竭[5]。因此，治疗相当棘手，肝癌破裂出血的病死率为85%。近年来，随着介入治疗技术的发展，介入栓塞化疗技术被用于治疗肝癌破裂出血，显示出了满意的效果[6～8]，TACE可栓塞肝癌的主要血供，有效控制出血，在DSA下，肿瘤的供血血管可被全部有效栓塞，达到完全可靠的止血目的，同时对肿瘤本身也起到了有效的治疗作用。

本组所有病例均行急诊TACE术，术后患者血压回升，休克纠正，腹胀、疼痛等症状改善，止血率达100%，无一例复发出血。1例患者由于术前肝功能损害严重，TACE治疗后出现肝、肾功能衰竭，于术后7d死亡。其余患者1月后复查CT均提示肝脏肿瘤内碘化油栓塞剂充盈，肿瘤均有不同程度的缩小，14例术后生存期均在3月以上，随访12个月8例存活，随访24个月4例存活，其中8例患者随后进行了2～4次TACE术。死亡者死亡原因分别为肝功能衰竭、上消化道大出血、肝肾综合征。

原发性肝癌破裂出血行急诊肝动脉栓塞治疗，具有适应症宽、止血确切、并发症少、恢复快的特点，能取得满意的疗效[9～10]。

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