慢性乙型肝炎患者血清AFP水平与肝组织炎症分级和纤维化分期的关系

吴泽倩 李学俊 赖菁 邬喆斌 柯伟民

流行病学调查和分子生物学研究已证实慢性HBV感染是肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）的主要病因[1，2]。HBV感染免疫清除期与免疫逃逸期不同的HBeAg状态均可发生肝细胞反复变性、坏死和结节样增生，同时伴有肝组织的纤维化及肝硬化，在此过程中，部分病人可并发HCC[3，4]。血清甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）明显升高（通常＞400μg/L）是诊断HCC的重要指标之一。因此，阐明血清AFP在慢性HBV感染过程中从正常到明显升高的变化及其与肝组织炎症分级和肝纤维化分期的关系，将有助于对HCC的预测和早期诊断。

资料与方法

一、病例来源 2009年1月至2010年10月我科住院的慢性乙型肝炎患者189例，男性159例，女性30例，年龄35.41±10.26岁（HBeAg阳性患者平均年龄为32.79±10.49岁，而HBeAg阴性患者平均年龄为38.68±9.00岁）。所有病人未应用过核苷类似物、干扰素和胸腺素等抗HBV药物。无合并或重叠甲型、丙型和戊型肝炎病毒感染。189例慢性乙型肝炎病人的肝组织炎症分级以及他们所处的肝组织纤维化分期见表1。

表1 HBeAg阳性与阴性慢性乙型肝炎患者肝组织炎症分级和纤维化分期情况

二、肝炎病毒标志物和血清AFP水平的检测 采用免疫荧光法（immunofluorometric assay）检测乙型肝炎病毒标记物（苏州新波生物技术有限公司）；采用ELISA法检测甲型肝炎病毒标记物（北京科卫临床诊断试剂有限公司）、丙型肝炎病毒标记物（北京现代高达生物技术有限责任公司）和戊型肝炎病毒标记物（生物医学亚太私人有限公司）；AFP试剂由Siemens Medical Solutions Diagnostics公司提供，正常值为≤20μg/L。

三、肝活检 使用Esaote Au4型彩色多普勒超声诊断仪及其配套的16G活检枪采集肝组织标本，分别进行HE和Masson法网状纤维染色。由我院病理科医师根据Desmet VJ报道的慢性肝炎肝组织炎症分级和纤维化分期诊断[5]。

四、统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件，两组资料之间的比较用秩和检验，多组资料之间的比较采用Kruskal-Wallis检验，P＜0.05被认为有统计学意义。多组资料间的两两比较采用Bonferroni法，P＜0.008（0.05/6）被认为有统计学意义。

结果

一、不同肝组织炎症分级患者血清AFP水平 见表2。

表2 不同肝组织炎症分级患者血清AFP水平（±s）比较

表2 不同肝组织炎症分级患者血清AFP水平（±s）比较

Z P例数 AFP（μg/L） 例数 AFP（μg/L）G1 13 4.09±1.94 G1 16 3.99±2.65 0.263 0.792 G2 36 6.51±3.42 G2 29 6.74±4.22 0.046 0.963 G3 36 19.71±23.72 G3 25 22.21±23.830.279 0.781 G4 20 33.88±24.29 G4 14 40.02±45.320.665 0.506 HBeAg阳性 HBeAg阴性

二、不同肝组织纤维化分期患者血清AFP水平 见表3。

表3 不同肝组织纤维化分期患者血清AFP水平（±s）比较

表3 不同肝组织纤维化分期患者血清AFP水平（±s）比较

HBeAg阳性 HBeAg阴性Z P例数 AFP（μg/L） 例数 AFP（μg/L）S1 23 5.28±3.00 S1 21 4.89±3.20 0.435 0.664 S2 26 6.97±3.46 S2 20 5.62±3.40 1.352 0.176 S3 35 18.16±20.26 S3 19 19.51±23.00 0.027 0.978 S4 21 35.06±28.56 S4 24 32.89±37.88 1.399 0.162

三、不同肝组织炎症分级患者血清AFP水平之间的两两比较 见表4。

表4 不同肝组织炎症分级患者血清AFP水平之间的两两比较

四、不同肝组织纤维化分期患者血清AFP水平之间的两两比较 见表5。

表5 不同肝组织纤维化分期患者血清AFP水平之间的两两比较

讨论

HBV慢性感染的自然史可分为4个阶段：高复制低应答的免疫耐受期，肝组织炎症和纤维化不断进展的免疫清除期，肝炎接近于静止的非活动期和HBeAg阴性慢性乙型肝炎再活动期[6]。部分处于免疫清除期的HBeAg阳性患者可自发地发生HbeAg血清转换，伴HBV DNA持续阴转，进入非活动状态，但部分病人HBV DNA载量仍在低或中度水平波动，肝组织炎症和坏死仍持续活动，称为HBeAg阴性慢性乙型肝炎。与HBeAg阳性慢性乙型肝炎相比较，HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者病程较长，年龄偏大，肝组织的炎症反应和纤维化更为明显，在肝硬化患者中更为常见，并发肝细胞癌的可能性较高，远期预后较差[7]。

无论HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎，肝细胞发生炎症坏死，肝组织修复和肝细胞再生过程中伴随纤维组织增生，HBV基因的整合可引起的HBx持续高表达、P53抑癌基因的变异，造成少数肝细胞出现转化，甚至癌变[8～10]。AFP是一种由胚胎时期肝细胞或卵黄囊合成的分子量为70kDa的α-球蛋白，当肝细胞再生、癌变时AFP又重新表达。AFP普查增加了肝癌早期诊断、早期治疗的机会，从而显著延长肝癌患者生存期[11]。以20μg/L为阳性上限时，血清AFP诊断敏感性为60.0%～62.4%，特异性为89.4%～90.6%[12]。中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年9月修订的原发性肝癌临床诊断和分期标准为：1、AFP≥400μg/L，并能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者；2、AFP＜200μg/L，并能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者[13]。为此，弄清在慢性HBV感染过程中，血清AFP水平从正常水平到明显升高的过渡阶段其与肝组织炎症分级和肝纤维化分期，以及与HBeAg状态的关系，将有助于慢性乙型肝炎相关肝细胞癌的预测和早期诊断。

当肝组织炎症分级在1和2级，肝纤维化分期在Ⅰ和Ⅱ期时，血清AFP水平在正常范围内。当肝组织炎症分级到达3级，肝纤维化分期在Ⅲ期时，肝细胞炎症，融合或桥状坏死，伴有明显的肝细胞再生，血清AFP水平的均数升高接近或刚超过正常值的上限。当肝组织炎症分级到达4级或肝纤维化达到Ⅳ期时，肝细胞桥状坏死范围广泛，波及多个小叶，肝纤维化明显，形成假小叶，肝细胞再生活跃，血清AFP水平出现轻度升高。然而，肝细胞并没有出现癌变，血清AFP没有明显升高。进一步分析发现，肝组织炎症分级1、2、3和4级之间以及肝纤维化Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期之间的两两比较均存在统计学差异。HBeAg阳性患者更为明显。其中 G1与 G4，G2与 G4比较，P值均为 0.000；HBeAg阳性患者不同肝纤维化分期间两两比较的x2＝40.259，P＝0.000，其中 S1与 S4、S2与 S4和 S3与 S4比较，P值分别为0.000、0.000和0.004。HBeAg阴性患者不同肝组织炎症分级之间两两比较的x2＝24.121，P＝0.000，其中 G1与 G4，G2与 G4比较，P 值均为 0.000；HBeAg阴性患者不同肝纤维化分期间两两比较的x2＝25.714，P＝0.000，其中 S1与 S4，S2与 S4比较，P 值均为0.000。以上结果提示在慢性乙型肝炎的自然病程中，血清AFP水平随着肝组织的炎症分级和肝纤维化分期的进展而逐渐上升，在早期肝硬化时出现轻度升高，但是与慢性乙型肝炎患者的HBeAg状态无关。

[1]MICHIELSEN PP，FRANCQUE SM，VAN DONGEN JL.Viral hepatitis and hepatocellular carcinoma[J].World J Surg Oncol，2005，3:27.

[2]MCMAHON BJ.The natural history of chronic hepatitis B virus infection[J].Hepatology，2009，49（Suppl 5）:45-55.

[3]MCCLUNE AC，TONG MJ.Chronic hepatitis B and hepatocellular carcinoma[J].Clin Liver Dis，2010，14（3）:461-476.

[4]ELSHARKAWY AM，MANN DA.Nuclear factor-kappaB and the hepatic inflammation-fibrosis-cancer axis[J].Hepatology，2007，46（2）:590-597.

[5]CHEN M，SALLBERG M，HUGHES J，et al.Immune tolerance split between hepatitis B virus precore and core proteins[J].J Virol，2005，79（5）:3016-3027.

[6]中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）[J].实用肝脏病杂志，2011，14（2）：81-89.

[7]MA H，WEI L，GUO F，et al.Clinical features and survival in Chinese patients with hepatitis B e antigen-negative hepatitis B virus-related cirrhosis[J].J Gastroenterol Hepatol，2008，23（8 Pt 1）:1250-1258.

[8]YIN J，XIE J，LIU S，et al.Association between the various mutations in viral core promoter region to different stages of hepatitis B，ranging of asymptomatic carrier state to hepatocellular carcinoma[J].Am J Gastroenterol，2011，106（1）:81-92.

[9]OYAGBEMI AA，AZEEZ OI，SABA AB.Hepatocellular carcinoma and the underlying mechanisms[J].Afr Health Sci，2010，10（1）:93-98.

[10]BRECHOT C，KREMSDORF D，SOUSSAN P，et al.Hepatitis B virus（HBV）-related hepatocellular carcinoma（HCC）:molecular mechanisms and novel paradigms[J].Pathol Biol（Paris），2010，58（4）:278-287.

[11]GERVAIN J.Symptoms of hepatocellular carcinoma.Laboratory tests used for its diagnosis and screening[J].Orv Hetil，2010，151（35）:1415-1417.

[12]GOMAA AI，KHAN SA，LEEN EL，et al.Diagnosis of hepato cellularcarcinoma[J].World J Gastroenterol，2009，15（11）:1301-1314.

[13]杨秉辉.原发性肝癌的临床诊断与分期标准[J].中华肝脏病杂志，2001，9（6）：324-324.