补肾健脾活血法治疗慢性乙型肝炎患者临床研究

沈均 高书荣 黎芳 梁爱宝 赵钢

慢性HBV感染所导致的肝纤维化占有重要的地位[1]。中医药在治疗肝纤维化方面进行了大量的研究和临床实践。有关复方中药制剂抗肝纤维化的文献报道虽然较多，但其组方多以活血化瘀或益气养血为主，而其他组方治疗的探讨则较少[2]。我们根据慢性乙型肝炎的病机特点，结合现代医学研究成果，以补肾、健脾、活血法为主组成的补肾健脾活血方治疗慢性乙型肝炎患者，取得了较好的疗效，现报告如下。

资料与方法

一、病例选择 我科2008年10月至2010年10月诊治的慢性乙型肝炎患者50例，男性36例，女性14例，年龄19～60岁，中位年龄42.7岁。病程9～30年，中位病程13.2年。参照《慢性乙型肝炎防治指南》和2006年中国中西医结合学会肝病专业委员会制定的《肝纤维化中西医结合诊疗指南》[3、4]制定的标准诊断。患者HBsAg阳性≥6个月，HBV DNA阳性，血清ALT和（或）AST异常并小于正常值上限的5倍，总胆红素小于正常值上限的2倍。肝纤维化的诊断标准为：①血清透明质酸（HA）、层粘连蛋白（LN）、III型前胶原肽（PCIII）和IV型胶原（IVC）中至少有2项异常升高；②B超检查发现肝包膜粗糙，回声增强、粗密、分布不均匀，血管走向不清，或见门脉内径增宽、脾脏增厚，但肝表面尚无颗粒状或不平改变，肝实质尚无结节样改变。排除伴有糖尿病、心、肺、肾等重要脏器疾病及自身免疫性疾病者;排除入组前3个月内应用过抗病毒药物或其他具有抗肝纤维化作用的药物者。

二、治疗方法 采用自拟补肾健脾活血方（仙茅12g、仙灵脾 12g、黄芪 15g、郁金 12g、丹参 15g、白花蛇舌草12g、炙鳖甲30g）治疗，随证加减:ALT升高者加垂盆草；胁痛加延胡索;黄疸加茵陈;有出血倾向(如齿衄、鼻衄等)加仙鹤草;腹胀加厚朴、枳实。水煎服，1日2次，疗程为6个月。

三、观察指标 采用日本日立公司7180全自动生化分析仪检测肝功能；采用放射免疫法检测血清HA、LN、PCIII和IV-C（上海海军医学研究所生物技术中心）。

四、B超诊断肝纤维化的量化指标 见表1[5－9]。

表1 B超检查肝脾评分方法

五、统计学处理 应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料采用±s表示，进行方差分析，计数资料比较采用x2检验，P＜0.05被认为差异有统计学意义。

结果

一、肝功能变化情况 见表2。

表2 治疗前后肝功能变化的比较（n=50，±s）

表2 治疗前后肝功能变化的比较（n=50，±s）

①P＜0.05；②P＜0.01

ALT（U/L） AST（U/L） ALB（g/L） A／G治疗前 149.9±26.7 87.6±35.4 32.5±2.5 1.2±0.1治疗后 49.1±12.5① 42.5±25.8① 41.5±3.1① 1.3±0.1②

二、肝纤维化指标的改善情况 见表3。

表3 治疗前后肝纤维化指标变化的比较（n=50，±s）

表3 治疗前后肝纤维化指标变化的比较（n=50，±s）

①P＜0.05；②P＜0.01

HA（μg/L）LN（μg/L）PCIII（μg/L）IV-C（μg/L）治疗前 249.4±41.7 198.4±9.7 148.6±7.4 231.5±6.6治疗后 153.1±30.5① 121.5±18.5① 93.5±2.8① 164.2±10.4①

三、B超检查情况的变化 见表4。

表4 B超检查的变化（n=50，±s）

表4 B超检查的变化（n=50，±s）

①P＜0.05；②P＜0.01

治疗前 治疗后B超计分 5.46±1.14 4.75±1.06②肝脏计分 3.75±0.81 3.61±0.72脾厚度 0.95±0.46 0.50±0.49②门静脉内径 0.90±0.69 0.49±0.51②

讨论

在我国，乙型肝炎病毒携带者（ASC）超过1.2亿人，占全世界ASC 3.5亿人的l/3以上。慢性乙型肝炎患者肝硬化的发生率为2%～20%，约25%～40%最终将死于肝硬化或肝癌。国家每年仅直接用于病毒性肝炎的医疗费就高达300～500亿元。因此，寻找或发现有效的治疗药物，以减缓乃至逆转肝纤维化的进展，是重要的研究课题之一[1]。

中药在慢性乙型肝炎的治疗方面取得了一定的成果，中药不仅可用于对症治疗，也可用于控制病因，促进肝内胶原的降解，延缓病情的进展，发挥其多方位、多靶点的优势，具有广阔的开发和深入研究的前景[2]。

慢性乙型肝炎很难用中医单独的病证来概括，根据临床表现，可归入“胁痛”、“黄疸”、“积聚”、“膨胀”及“肝积”等范畴。

中医学一般认为，本病的发生主要与肝脾有关，湿热疫毒残留难尽是导致肝纤维化的外因；正气虚弱是致病内因；血瘀阻络是其病理基础；肝病传脾及肾是其病位所在。肝炎肝纤维化的治疗不仅要针对肝纤维化本身，而且要针对其病因。现代医学认为慢性乙型肝炎的发生是在细胞免疫功能低下或部分缺损的基础上感染乙型肝炎病毒。机体的细胞免疫力低下，不能有效地清除病毒，致慢性乙型肝炎迁延不愈或反复发作。中医学认为免疫功能低下系机体正气不足。“正气存内，邪不可干;邪之所凑，其气必虚”，正气即反映了人体的免疫功能，它源于元气，元气之根植于肾，“五脏六腑之精气非此不能滋，五脏六腑之阳气非此不能发”。因此，充实肾精肾气可能是提高机体免疫功能，激活人体的免疫功能，从而发挥清除或抑制肝炎病毒，促使病情的改善和恢复。因此，根据慢性乙型肝炎的病机特点，治宜采用补肾健脾、解毒活血之法。补肾健脾活血方主要有仙茅、仙灵脾、黄芪、郁金、丹参、蛇舌草、炙鳖甲等药物组成。方中仙茅、仙灵脾温而不热，直入肾脉，温而能润，无燥热之害，温养精血而通阳气；黄芪健脾益气，扶正培本；郁金理气活血，引药归肝经，直达病所；丹参化瘀通络，消散肝脏之瘀滞；炙鳖甲活血化淤，软坚散结；蛇舌草解毒清热降酶。诸药合用，具有益肾健脾、软坚散结、化瘀解毒等功效。现代药理研究证明，仙茅、仙灵脾具有增强细胞免疫，刺激集落刺激因子生成作用，可调节下丘脑－垂体－性腺轴的功能，具有促进代谢和抗衰老等多种作用，还能增加胸腺T细胞的数量，使抗体提前形成，抑制病毒复制。黄芪煎剂对体外培养的肝细胞有促进RNA合成作用。可减少大鼠白蛋白免疫损伤性肝纤维化动物模型总胶原及I、Ⅲ型胶原在大鼠肝脏的病理性沉积，使胶原蛋白含量下降，且对实验性感染损伤具有明显的治疗作用。丹参的主要有效成分为水溶性的提取物如丹参素、丹酚酸等。丹参素对大鼠免疫性肝纤维化有明显的防治效果，其主要机制为丹参素具有显著抑制HSC增殖并促进其凋亡的作用。丹酚酸能显著降低CC1诱导的肝纤维化大鼠血清ALT、AST水平及肝组织MDA、HyP含量，抑制I、Ⅲ型胶原在基质中沉积，减轻肝纤维化程度，作用机理可能与抗脂质过氧化有关。这些作用，正好与治疗肝炎肝纤维化原则相吻合，消除病因、控制炎症、抑制胶原纤维生成细胞的活化及肝内胶原纤维组织增生，从而发挥治疗肝纤维化的效果[2、10、11]。

本研究结果表明，治疗后患者血清HA、LN、PCIII和IVC均有下降，脾脏厚度、门静脉直径也缩小；治疗后患者肝功能指标均有明显改善，提示补肾健脾活血方有良好的抗肝纤维化和改善肝功能的作用，表明补肾健脾活血方是治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的有效药物。

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