拉米夫定治疗慢加急性乙型肝炎肝衰竭28例临床分析

黎志良 李金庚

乙型肝炎肝衰竭的发病机制复杂，病死率高，大多数学者认为主要是病毒介导的直接或间接免疫反应所致的原发性肝损伤，HBV是激发强烈免疫反应的启动因素，通过抗病毒治疗抑制病毒的复制，可减轻肝细胞的损伤，患者的肝功能能明显改善，降低病死率。我们应用拉米夫定治疗28例慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者，取得了较好的疗效，现将结果报道如下。

资料与方法

一、病例选择 选择2009年1月至2010年10月我科住院的慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者64例，男43例，女21例，年龄34.7±4.8岁。全部病例均符合2006年《肝衰竭诊疗指南》的诊断标准[1]。将患者分成拉米夫定治疗组28例和非抗病毒组36例，两组患者性别、年龄、病程比较无统计学差异，具有可比性。

二、治疗方法 两组患者均给予护肝、降酶、退黄、抗感染、血浆、白蛋白等基础治疗，治疗组加服拉米夫定每日100mg。

三、使用日本东芝TBA120多功能全自动生化仪检测肝功能；采用PCR法检测HBV DNA（上海复星生物高技术有限公司）；采用CA1500血凝仪检测PT（德国西门子生物有限公司）。

四、统计学处理 计数资料采用x2检验，计量资料用±s表示，采用t检验，P＜0.05为有统计学差异。

结果

一、两组患者治疗前后TBIL和PTA变化的比较 两组患者平均治疗6周后，主要肝功能指标变化的比较见表1。

表1 两组患者TBIL和PTA（±s）变化的比较

表1 两组患者TBIL和PTA（±s）变化的比较

例数 TBIL（μmol/L）治疗组 治疗前 28 325.85±139.5治疗后 54.6±80.9对照组 治疗前 36 284.85±114.1治疗后 131.78±299.2 PTA（%）36±462±235.4±748±3

二、血清HBV DNA水平的变化 见图1。治疗6周后，治疗组HBV DNA定量从治疗前的8.40±1.8lg拷贝/毫升下降到 4.87±0.73lg拷贝 /毫升（P＜0.05），而对照组HBV DNA定量水平始终维持在高水平状态，无明显变化（P＞0.05）。

图1 两组患者HBV DNA的变化

讨论

拉米夫定通过降低HBV DNA载量，减轻肝脏炎性反应，从而降低肝衰竭患者的病死率[2，3]。本研究结果显示，拉米夫定可使多数患者临床症状与肝功能在用药2-4周后得到明显改善。对HBV DNA水平变化的动态观察表明，患者治疗2周后血清HBV DNA水平开始下降，4周后明显下降，这与患者临床症状及肝功能改善时间相一致[4]。

慢加急性肝衰竭发病机制复杂，一般认为主要是由于机体对HBV的细胞免疫反应过强所致，而HBV在肝细胞内持续复制，是诱导机体产生强烈细胞免疫反应的直接原因[5，6]。拉米夫定可抑制HBV复制，减少HBV相关的抗原肽在肝细胞表面的的表达，从而减少肝细胞凋亡，减弱宿主对HBV过强的免疫反应[7，8]。拉米夫定抗病毒治疗能提高慢加急性肝衰竭患者生存率至70%。Sainokami等报道，在未进行抗病毒治疗的暴发性乙型肝炎患者，治疗前高病毒载量的患者预后不佳[9]。本组病例为慢加急肝衰竭早期，而拉米夫定治疗急性肝衰竭、慢性肝衰竭及慢加急性肝衰竭晚期患者是否具有较好的疗效，有待扩大病例，进一步探讨。

[1]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南 [J].实用肝脏病杂志，2006，9（6）：321-324.

[2]MIYAKE Y，IWASAKI Y，TAKAKI A，et al.Lamivudine treatment improves the prognosis of fulminant hepatitis B[J].Intern Med，2008，47（14）:1293-1299.

[3]VILLENEUVE JP，CONDRESY Q，WILLEMS B，et al.Lamivudine treatmentfor decompensated cirrhosis resulting from chronic heaptite B[J].Hepatology，2000，31:207-210.

[4]赵勇华，于建武，李树臣.拉米夫定治疗重度黄疽型慢性乙型肝炎临床疗效观察[J].肝脏，2006，11:81-83.

[5]POISON J，LEE WM.American Association for the Study of Liver Disease（AASLD）:position paper:the management of acute liver failure[J].Hepatology，2005，41:1179-1197.

[6]拉米夫定临床应用专家组.拉米夫定临床应用专家共识（2004年版）[J]. 实用肝脏病杂志，2005，8（1）：60-64.

[7]于建武，孙丽杰，康朋.拉米夫定治疗乙型肝炎急性肝功能衰竭[J]. 中华传染病杂志，2011，29：49-53.

[8]崔建军，周伯平，戴炜.拉米夫定阻断慢性乙型肝炎进展的临床对照研究[J].中华肝脏病杂志，2006，14:261-263.

[9]SAINOKAMI S，ABE K，SATO A，et al.Initial load of hepatitis B virus（HBV），its changing profile，and precore/core promoter mutations correlate with the severity and outcome of acute HBV infection[J].J Gastroenerol，2007，42:244-249.