肝硬化发生自发性细菌性腹膜炎的危险因素分析

占国清 谭华炳 李芳 李儒贵 李金科

自发性细菌性腹膜炎（Spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是肝硬化患者常见的严重并发症和致死原因之一。住院的肝硬化患者SBP发病率为8%～30%[1]。如何减少SBP的发生，从而降低肝硬化患者的病死率显得非常重要。本文回顾分析了我科收治的398例肝硬化患者的临床资料，以探讨肝硬化并发SBP的危险因素，加强预防和治疗，从而减少其发生率和病死率。

资料与方法

一、临床资料 我科2003年6月至2009年6月收治的失代偿期肝硬化患者398例，其中发生SBP135例，男95例，女40例，年龄23～75岁，平均年龄 47.5±3.6岁，病程 2～28年，平均 l5.6±1.6年。参照2000年中华医学会西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准[2]，其中肝炎肝硬化115例，酒精性肝硬化12例，原发性胆汁性肝硬化3例，原因不明性肝硬化5例。在无SBP患者中，男190例，女73例，年龄 22～73岁，平均年龄 46.8±3.8 岁，病程 2～29 年，平均l5.2±2.1年，其中肝炎肝硬化232例，酒精性肝硬化19例，原发性胆汁性肝硬化5例，原因不明性肝硬化7例。SBP的诊断参照文献标准[3]，确诊：①不同程度的发热、腹痛、腹胀；②腹部张力增高，轻重不等的压痛、反跳痛；③腹水量迅速增多，利尿效果差；④腹水检查多形核白细胞数（PMN）≥250个/mm3，血常规白细胞总数或中性粒细胞分类升高；⑤腹水培养发现致病菌；疑诊：以上①～④条中符合2条或以上，但腹水培养未发现致病菌者。

二、检测 采用日立7600全自动生化分析仪及其配套试剂检测肝功能；采用ACL7000及其配套试剂检测凝血功能；腹水培养是在使用抗生素前常规腹穿抽取腹水10ml，按照血培养方式床边接种进行细菌培养，对分离出的单个菌落进行鉴定。

三、统计学方法 应用SPSS10.0软件进行统计学分析，计量资料用±s表示，采用t检验，计数资料用x2检验，P＜0.05为有统计学意义。

结果

一、两组患者重要生化指标和凝血酶原时间（PT）的比较 与无 SBP 组比较，SBP 组 Na+、TBil、ALB和 PT 水平有显著性相差（t=4.87、5.41、6.40、5.60，P＜0.01），见表 1。

表1 两组患者血生化及凝血指标（±s）的比较

表1 两组患者血生化及凝血指标（±s）的比较

①P＜0.01

例数Na+（mmol/L）Cr（μmol/L）AST（U/L）ALT（U/L）TBIL（μmol/L）ALB（g/L）PT（s）SBP 135 126.5±10.5① 80.5±25.0 65.2±32.3 59.8±36.2 36.5±19.0① 27.6±3.5① 25.2±6.5①无 SBP 263 132.8±13.0 76.5±23.5 59.8±35.5 62.4±34.5 27.0±15.2 30.2±4.0 21.8±5.3

二、两组患者有关资料的比较 见表2。

表2 两组患者有关资料的比较

讨论

SBP是在没有全身或腹腔内局部感染源（如肠穿孔，炎症等）的情况下，致病菌经肠道、血液或淋巴系统进入腹腔而引起的感染[4]，是肝硬化腹水患者常见的严重并发症。SBP在肝硬化失代偿期发病率约为10%～47%[5]，如不能及时诊断治疗，会迅速发展为感染性休克和肝肾功能衰竭，病死率高达50%。探索SBP发生的一些危险因素，及时、有效地采取干预措施对降低SBP的发生有重要的意义。

肝硬化患者免疫功能下降，同时门脉和肠粘膜瘀血、水肿，使肠壁通透性增加，细菌易从肠道通过淋巴系统或肠壁侵入腹腔，而腹水又是细菌生长的良好环境。腹水存在的时间越长，发生SBP的可能性越大。国内报道肝硬化腹水并SBP患者即使治愈，仍有69%的患者在一年内复发[6]，国外报道有SBP病史者，1年内复发SBP的概率为40.0%～70.0%[7]，既往SBP史是引起患者SBP再发的重要危险因素。研究认为，SBP的发生主要取决于腹水清除致病菌的能力，即腹水的调理素活性，而它又取决于腹水的蛋白含量和补体水平。有文献报道[8]腹水蛋白＜10g/L者SBP发生率为＞10g/L者的10倍。腹水蛋白降低，不仅易发生SBP，而且将使腹水中致病菌的清除更为困难。肝脏是糖代谢的重要器官，严重肝病时常常发生糖代谢紊乱或糖尿病。肝硬化合并糖尿病的患者病情更加复杂，易引起各种感染，也增加了抗感染治疗的难度。

肝功能Child-Pugh分级、血清总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间等是反映肝脏损害程度与储备功能的常用指标，血肌酐是肝病患者预后的独立影响因素[9]，肝硬化患者的血钠水平与PT呈负相关，可反映患者肝脏病变程度和预后的好坏[10]。在失代偿期肝硬化患者中，肝功能损害越重，单核-吞噬细胞系统功能下降越明显，越容易产生菌血症及细菌迁移，也就增加了发生SBP的可能性。李易等[8]报道肝硬化出血组的SBP发生率达到37.4%，明显高于非出血组的23.6%，他们认为消化道出血促发SBP发生的可能原因是：①肠道积血可使肠腔内细菌生长活跃，失血又削弱了肠道粘膜的屏障功能，促进了细菌的迁移；②消化道出血可能导致肝脏缺血，加重肝功能损害，降低单核-吞噬细胞系统功能；③失血可以造成白蛋白降低，腹水量增加，导致腹水蛋白含量和补体水平的降低，从而使腹水调理素活性减低。此外，研究也表明，对肝硬化腹水病人给予口服肠道灭菌剂如诺氟沙星预防用药，可以明显降低肝硬化并发SBP的患病率[11]。

在本文所观察的398例肝硬化患者中，SBP发生率为33.9%。对SBP组与无SBP组进行分析表明，两组患者在年龄、性别、病程、AST、Cr、ALT方面差异无统计学意义（P＞0.05），但在既往SBP史、腹水时间、糖尿病史、腹水总蛋白、消化道出血、Child-Pugh分级、抗生素预防、血 Na+、TBil、ALB、PT等因素方面差异有非常显著性意义（P＜0.01）。对易患SBP的肝硬化患者，可以口服益生菌或抗生素预防，有效改善患者肝功能及凝血功能，防治消化道出血和糖尿病，根据其病情输新鲜血浆、凝血因子、人血白蛋白等，以纠正严重凝血功能障碍和低蛋白血症，尽早消退腹水。对肝硬化患者常规腹腔穿刺行腹水检查，及时明确SBP的存在，并进行有效的抗感染治疗，以降低SBP的发生率和患者的病死率。

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