急性冠状动脉综合征心电图表现与冠状动脉造影结果相关性分析

杨洪庆

冠状动脉综合征(ACS)是由于冠状动脉粥样斑块破裂或内皮损害造成冠状动脉闭塞或严重狭窄，引起冠状动脉血流中断或极度降低及血栓形成，导致心肌缺血、损伤、坏死的一组综合征。该综合征包括不稳定型心绞痛(UA)、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。近年来随着选择性冠状动脉造影(CAG)的普遍开展，人们对ACS的认识进一步加深，有关心电图检查对犯罪血管(IRA)的定位判断上积累了丰富的经验。本研究重点分析和探讨129例临床诊断为ACS患者的心电图与冠状动脉病变之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年8月至2008年6月对我院129例行CAG临床诊断为ACS患者为研究对象作回顾性分析。其中男89例，女40例;平均年龄 (64±11)岁。其中UA 87例，STEMI 35例，NSTEMI 7例。

1.2 入选标准 UA临床诊断依据符合中华医学会心血管分会制定的不稳定型心绞痛诊断和治疗建议。(1)临床表现为新近(＜2个月)发生的初发型、恶化性劳累型心绞痛或静息型心绞痛，心肌梗死后24 h～1个月内发生的心绞痛;(2)心电图有心肌缺血表现，ST段下移或下斜型下移≥0.05 mV或上抬≥0.1 mV和(或)T波倒置＞0.1 mV。急性心肌梗死符合中华医学会心血管分会制定的急性心肌梗死诊断和治疗指南，并具备以下标准中的2条:(1)缺血性胸痛的病史;(2)心电图的动态演变;(3)心肌坏死标记物(CK等)的动态改变。心肌坏死标记物中CK、CK-MB作为诊断标准至少应是正常上限值的2倍。

1.3 心电图 除常规十二导联心电图外，根据需要加做V7～V9，V3R、V5R十八导联心电图。根据相应导联ST，定义如下:以V～V3为前间壁，V～V4为前壁，V～V5+I.aVL为广泛前壁，Ⅰ、aVL+V4～6为侧壁，V7、V9为后壁，Ⅱ，Ⅲ，aVF 为下壁，V3R、V5R为右室，Ⅱ，Ⅲ，aVF+V4～V6为下侧壁。

1.4 CAG 采用Judkins方法，左冠状动脉依次采用常规6个体位;右冠状动脉造影采用常规2个体位，多体位投照完成选择性冠壮动脉造影。根据CAG结果评价判定血管的狭窄程度:＜50%为无明显狭窄，≥50%为有意义，50% ～75%轻度狭窄，76% ～90%为中度狭窄，91% ～99%为重度狭窄，100%为完全闭塞。病变部位分为左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)。

1.5 统计学分析应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以表示，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ACS患者体表心电图ST-T定位与CAG结果的对应关系

前壁及广泛前壁缺血预测LAD病变的诊断符合率为90.32%，与报道一致［1］;由双支及多支病变致前壁及广泛前壁缺血者也多以LAD病变为主，侧壁及下侧壁心肌多由LCX供血，也可由LAD或RCA供血;下壁后壁及右心室的缺血主要由RCA病变所致，即使是双支和多支病变，也是以RCA病变为主，少数人LAD可支配部分下壁供血，本组中亦见1例下壁心肌缺血由LAD引起。下壁缺血主要以RCA病变为主，少部分为LCX或LAD。见表1。

表1 ACS 患者体表心电图ST-T定位与CAG结果的对应关系例

2.2 UA患者体表心电图ST-T改变与累及冠状动脉病变数目关系 UA中ST段变化呈多样性，其中以ST段下移和ST段无变化为主，ST段上抬只有5例(12.82%);在ST段无变化的39例中，ST-T均无变化的有13例(33.32%)，占 UA总例数的14.94%。心电图正常者中单支病变均为轻度狭窄，其余为双支及多支中重度狭窄。见表2。

表2 UA患者体表心电图ST段改变与累及冠状动脉病变数目关系例(%)

3 讨论

ACS是临床常见的危急重症，冠状动脉粥样斑块破裂或内皮损害基础上血栓形成是其病理基础［2，3］。常规十八导联心电图是早期诊断的有效手段，可以有效了解病变部位，以指导治疗改善预后。ACS中UA组心电图变化多以发作时ST段下移为主，本组资料显示有5例患者心绞痛发作时ST段上抬，考虑是在冠脉狭窄基础上出现冠脉痉挛，有报道认为老年65岁以上患者，心绞痛发作时ST段抬高多存在冠脉狭窄，而且狭窄程度较重［4］。还有部分患者心绞痛发作时ST段无明显变化，共39例，其中多存在双支或多支病变，由此可见心电图对冠心病的诊断有一定局限，需结合临床来综合分析，其原因可能有以下几方面［5］:(1)侧支循环已经建立并可代偿血管狭窄区域的血液供应;(2)在严重的双支和多支病变者，在镜面对应的的病变部位产生的缺血型ST-T向量互相中和抵消;(3)微血管病变，且缺血部位较局限。对于急性心肌梗死，通过心电图定位，判断IRA的准确率较高且单支病变发生率较高，通常前壁，广泛前壁的IRA多为LAD;亦有部分患者粗大LAD绕过心尖，终止于后室间隔，也供应部分下壁心肌血液，本组资料中1例下壁缺血应属此种情况。下壁的IRA多为RCA，有时为LCX，少数为单纯LAD。有报道下壁 AMI时 RCA占87.8%，LCX占12.2%［6］。当下壁合并右室心肌梗死时其IRA以RCA病变为主，亦可累及LAD，本组资料基本符合上述情况。侧壁缺血的罪犯血管多为LCX。总之，心电图对ACS单支冠脉病变定位准确率较高，而UA心电图ST-T改变则呈多样性，需结合临床来综合分析。

1 高凌俊.急性冠状动脉综合征患者心电图与冠状动脉造影结果分析.中西医结合心脑血管病杂志，2005，3:106-107.

2 胡大一.急性冠状动脉综合征的治疗的新对策和新模式.中国介入心脏病学杂志，2009，10:3.

3 秦利强，马立伟，王丽娅，等.石家庄市急性冠脉动综合征住院患者山东对比分析.河北医药，2010，32:2428-2429.

4 陈杰，李小珠.变异性心绞痛冠状动脉病变程度与动态心电图一过性ST段抬高的相关性探讨.中华现代内科学杂志，2004，1:12-13.

5 王效增，韩雅玲，李兰苏.心电图正常的冠心病心绞痛患者冠状动脉造影特点.临床心血管病杂志，2002，18:523-524.

6 陈纪林，高润霖，吴元，等.急性下壁心肌梗死时心电图对判断心肌梗死相关动脉和闭塞位置的作用.中国循环杂志，1999，14:3.