手术结合中药治疗胸腰椎骨折并脊髓损伤疗效观察

冯仁优，刘智明，罗洪波

(湖南省石门县中医院，湖南石门415300)

2005～2009年，我们用手术结合中药治疗胸腰椎骨折并脊髓损伤37例效果较好，总结如下。

1 临床资料

37例中，男25、女12例，年龄19～57岁，车祸伤12例、坠落伤19例、压砸伤3例。骨折类型按Denis骨折分类［1］为屈曲压缩型21例，爆裂型骨折13例，骨折脱位型3例。损伤平面为T113例，T1215例，L112例，L27例。脊髓损伤ASIA分级［2］为A级7例，B级13例，C级11例，D级6例。

2 治疗方法

手术治疗:全身麻醉，俯卧位。以伤椎为中心作后正中纵切口并显露。术中C臂X线机辅助，伤椎上下椎两侧置入椎弓根螺钉，体位及内固定器械撑开复位，椎管探查，移位骨块复位，解除脊髓、神经根的压迫，经伤椎椎弓根复位、植骨(用切除的棘突等骨块或取自体髂骨，制成骨粒，经植骨漏斗植入椎体)，并置入短椎弓根螺钉，上连接棒固定，关闭切口。术后应用脱水剂、激素2～3天及抗生素5～7天，常规负压引流48h，14天后切口愈合拆线，卧硬板床8周，带腰围下床，进行系统康复治疗。

中药治疗:①早期(1～10天)瘀血内阻，经脉闭塞，腑气不通。治宜活血化瘀，行气通腑。方选桃红四物汤合大承气汤加减。桃仁15g，当归尾10g，赤芍10g，川芎10g，生地 10g，红花 6g，枳壳 6g，厚朴 10g，大黄 6g，芒硝 10g(兑)。日1剂，水煎服。腹胀减轻大便通畅则去大黄、芒硝。②中期(10～20天)肿痛减轻，瘀血未散尽，脉络淤阻。治宜补气活血，通经活络，续筋接骨。方选补阳还五汤加减。黄芪 30g，当归尾10g，赤芍 10g，地龙6g，川芎 6g，桃仁10g，红花6g，续断15g，骨碎补10g，川牛膝10g。日1剂，水煎服。③后期(20天～3个月)脾肾亏虚，督伤络阻。治宜健脾补肾，强筋壮骨，益气通络。方选六味地黄汤、四君子汤、补阳还五汤加减。熟地15g，山茱萸15g，山药15g，枸杞10g，黄芪 30g，党参 15g，白术 10g，茯苓 10g，当归尾 10g，地龙6g，川芎 6g，甘草6g，续断15g，桂枝 6g。日1 剂，水煎服。

3 观察方法

手术前、后及术后1年行X片和CT检查，观察Cobb角、伤椎前缘高度比值、伤椎管横截面积最大侵占率3项指标变化。脊髓神经功能评价采用ASIA损伤分级［2］，分为A、B、C、D、E级，观察术前与术后1年分级变化。

数据均采用SPSS13．0进行统计学分析，影像学测量指标采用配对t检验，脊髓神经功能评价结果采用秩和检验。

4 治疗结果

影像检查指标比较:见表1。

表1 手前前后及术后1年影像检查指标

脊髓神经功能评价:术后1年ASIA分级为A级2例，B级4例，C级2例，D级6级，E级23例。术后1年均较术前明显进步(P＜0．05)。

5 讨论

脊柱脊髓损伤的手术原则为脊柱骨折的复位，解除脊髓压迫，重建脊柱的稳定性。目的是保护残余存活的脊髓组织，减少或防止继发性损伤，尽可能促进脊髓的恢复［3］。伤椎固定的6钉(或5钉)固定复合体比4钉固定方式明显增加了脊柱的强度、刚度及稳定性，既能更好地分散内固定的承载应力，又能减少内固定的松动或断裂［4］。

研究表明，脊柱处于直立状态下前中柱承受生理载荷达80%～90%的轴向压力，前中柱受损后几乎100%的载荷加载在内固定系统上。经椎弓根螺钉内固定系统轴向撑开能基本恢复伤椎高度和外形，但对椎体内松质骨复位作用较差，椎体内存在骨缺损区，即形成“蛋壳样”椎体［5］。伤椎前中柱支撑力量减少，前中柱结构稳定性丧失是晚期内固定失败、伤椎再塌陷及矫正度丢失的主要因素［6］。通过椎弓根于伤椎椎体内植骨，属压力侧植骨，易爬行替代，对椎体前中柱的有效支撑可防止内固定压力过载而疲劳断裂。

胸腰椎骨折早期腹膜后血肿，胃肠蠕动下降、反射性肠麻痹。用中药可行气活血、通畅大便，恢复胃肠功能;中期可接骨续筋，促进骨折愈合，后期可强筋壮骨，重建脊柱稳定性。脊髓损伤属中医“督脉损伤”，病机为督伤络阻、气血失养，因此中后期治疗用补阳还五汤益气活血通络效果肯定。动物实验证实，补阳还五汤能改善脊髓微循环缺血缺氧状态，阻止脊髓继发损伤，且能支持、保护和营养神经元细胞，激发神经纤维的修复、再生过程［7］。

采用椎管减压、伤椎固定的经椎弓根螺钉系统复位固定、自体骨椎体内植骨手术方法结合中药分期治疗胸腰椎骨折并脊髓损伤可明显提高临床疗效。

［1］刘云鹏，刘沂，等．骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准［M］．北京:清华大学出版社，2002．117－119．

［2］关骅，陈学明．脊髓损伤ASIA神经功能分类标准(2000年修订)［J］．中国脊柱脊髓杂志，2001，11(3):36．

［3］陈孝平．外科学［M］．北京:人民卫生出版社，2002．1000．

［4］胡樵，黄勇，赵东升，等．胸腰椎骨折伤椎椎弓根内固定的生物力学研究［J］．河北医学，2008，14(7):757－761．

［5］胡有谷，党耕町，唐天驷，等．脊柱外科学［M］．第2版．北京:人民卫生出版社，2000．1739．

［6］李铁峰，左文建，欧阳冰，等．椎弓根钉复位内固定结合可注射复合人工骨修复胸腰椎工作的稳定性［J］．中国组织工程研究与临床康复，2008，12(22):4222－4224．

［7］李保林，何洪阳，郑重，等．加味补阳还五汤治疗脊髓损伤的实验研究［J］．中医正骨，2001，13(6):3－4．