卡托普利联合螺内酯、呋塞米治疗慢性心力衰竭296例疗效分析

杨炳强 姚兑海

广西壮族自治区桂平市人民医院心内科，广西桂平 537200

慢性心力衰竭（CHF）是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，随着人口老龄化发展趋势的进展，其发病率不断增高；其治疗也越来越引起医学界的重视。应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是目前公认治疗慢性心力衰竭的基石和首选药物[1]。为探讨卡托普利联合螺内酯、呋塞米治疗慢性心力衰竭的临床效果，笔者在对照组中选用螺内酯+呋塞米及常规应用地高辛治疗，治疗组在此基础上添加卡托普利治疗，比较两组患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2008年1月～2009年12月住院的慢性心力衰竭（NYHA分级法）心功能Ⅲ～Ⅳ级患者296例，年龄42～80岁，男147例，女149例，病程2个月～5年，入院时均有肺循环和（或）体循环液体潴留表现：心悸、气短、乏力、出汗、浮肿、腹胀、食欲下降等，LVEF＜40%，血清钾离子≤5.5 mmol/L，血清肌酐≤221μmol/L，心力衰竭诊断评估按NYHA心功能分级法，心功能Ⅲ～Ⅳ 级。将296例患者随机分为两组，具体为治疗组心功能Ⅲ级72例，心功能Ⅳ级76例；对照组心功能Ⅲ级75例，心功能Ⅳ级73例。两组患者年龄、性别、病因等方面差异无统计学意义。

1.2 治疗方法

入院后均给予卧床休息，消除诱因、病因，限水限钠等基础治疗，根据液体潴留轻重的程度，对照组口服螺内酯（上海信宜药厂有限公司，H31021273）20～40 mg/次，1次/d；呋塞米（天津力生制药股份有限公司，H12020163）20～40 mg/次，1～2次/d，常规地应用高辛。治疗组添加卡托普利（山东华信制药集团股份有限公司，H37021491）从12.5mg/次逐渐增加到50 mg/次，Tid，口服治疗。症状缓解后出院，均长期口服螺内酯20～40 mg/d，呋塞米20～40 mg/d，地高辛维持量应用；治疗组加服卡托普利75～150 mg/d。住院期间每7天复查电解质、血清肌酐1次，出院后每个月复查1次，随访18个月。

1.3 疗效评定

显效：临床症状、体征明显好转，心功能改善Ⅱ级并持续稳定；有效：心功能改善Ⅰ级并持续稳定；无效：心功能无改善或改善不足Ⅰ级。有效+显效为总有效。

2 结果

治疗组有9例患者出现干咳，对症处理后症状缓解，能耐受，不影响治疗。肺循环和（或）体循环瘀血症状明显缓解，无明显浮肿、腹胀、乏力感，休息时无心悸、气促、呼吸困难，患者再住院率及死亡率降低。两组患者总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。两组患者再住院率、死亡率情况：治疗组再住院患者30例，再住院率为20.27%，死亡7例，死亡率为4.73%；对照组再住院59例，再住院率为39.86%，死亡25例，死亡率为16.89%。两组患者再住院率、死亡率差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

表1 两组患者疗效比较

3 讨论

慢性收缩性心力衰竭是由于心肌重构导致心室泵血和（或）充盈功能低下，临床出现心悸、气短、乏力、出汗、呼吸困难、浮肿等心功能不全表现的复杂的临床症状群。心衰患者交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）长期过度兴奋，激发多种神经内分泌体液因子等功能亢进，导致心肌细胞肥大、心肌细胞外基质过度纤维化、非正常心肌细胞凋亡、血管内皮功能破坏，损害心肌正常结构和功能，加重心肌损害和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌体液因子等，形成恶性循环[2]。因此治疗心力衰竭的关键就是针对发病机制，抑制交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活，拮抗神经内分泌体液因子等过度激活，阻断心肌重构[3]。目前众多文献推崇有确切疗效的是应用肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂，其次是醛固酮受体拮抗剂；而ACEI则被推荐为治疗慢性心衰的首选药物[4]。

卡托普利是肾素血管紧张素转换酶抑制剂类药物。其治疗CHF主要通过4个机制：①抑制交感神经系统过度激活，减少缓激肽降解，调节NO生成，从而降低心脏前负荷；②通过降低血管紧张素Ⅱ的循环水平和组织局部水平及抑制交感神经激活而降低心脏后负荷；③改善组织灌注，增加大血管的顺应性，降低心室壁张力；④降低醛固酮生成，减少钠水体内潴留。卡托普利通过拮抗心肌细胞肥大、心肌细胞外基质过度纤维化、非正常心肌细胞凋亡、血管内皮功能破坏的作用，从而延缓或逆转左室功能恶化的进展程度，并改善运动耐量，减轻症状，降低患者的死亡率、再次住院率，改善心力衰竭患者的预后[4]。与对照组比较，在开始治疗的前6个月，两组的临床症状、体征、心功能级别的改变差异无统计学意义；治疗6个月后，卡托普利在改善心衰患者临床症状、体征、心功能级别、心力衰竭再住院率、死亡率几个方面上效果较明显，表明只有长期应用卡托普利才能获得改善预后的益处。因此，应用卡托普利治疗慢性收缩性心力衰竭应早期、长期服用并建议NYHA Ⅰ～Ⅳ级患者，应无限期使用，除非有禁忌或不能耐受。根据临床实践的观察，部份患者卡托普利剂量虽未达到目标剂量，但改善症状、提高LVEF水平却与高剂量相似，均能改善患者预后，推测其剂量对心衰治疗的益处，并非是简单的线性正比关系。因此，在临床实践中可根据患者个体的具体情况，实行个体化联合用药，灵活掌握剂量[5]。

醛固酮有促进血管和心肌纤维化、潴钠排钾、交感神经激活的毒性作用。长期应用卡托普利易出现“醛固酮逃逸现象”[6]，因此应用卡托普利时加用醛固酮受体拮抗剂螺内酯，可起到双重抑制醛固酮的毒性作用，可获得更大的治疗益处，特别是重度心衰患者，效果更明显。另一方面螺内酯有排钠保钾的利尿作用，但效果较弱；呋塞米作用于Henle袢的升支，在排水排钠的同时也排钾，为强效利尿剂，对缓解肺循环、体循环瘀血症状体征如肝大、颈静脉怒张、水肿、腹胀、食欲下降，减轻心脏的容量负荷作用有显著的效果，但长期应用易导致低钾血、低镁血症而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生。两者合用可以增加利尿作用，又可以消除螺内酯的排钠潴钾不良作用，相得益彰。另外，慢性心力衰竭一旦发生，不论其始发因子存在与否及临床症状是否稳定，心力衰竭都会呈进行性发展[7]，因此在整个治疗过程，只要有液体潴留或有过液体潴留表现的，都必须无限期应用利尿剂。治疗组中由于长期联合应用螺内酯、呋塞米、卡托普利，较全面拮抗了心肌重构的机制，又充分控制了心衰患者体内液体潴留，所以在稳定临床症状体征、心衰再住院率、死亡率上取得较明显的效果。而对照组中虽然应用螺内酯、呋塞米治疗，也能控制体内液体潴留程度，但是由于其拮抗心肌重构的机制不全面，改善、稳定心衰患者的病情进展的效果就较之有明显差异。因此，只有在应用ACEI的基础上合用螺内酯及利尿剂，才能获得更大的治疗益处，更不能用其代替ACEI[4]。

[1] 高润霖，吴宁，胡大一.心血管病治疗指南和建议[M].北京：人民军医出版社：156.

[2] 陈向红，何淑芬，何海武，等.维生素B6及抗Hp治疗对急性冠状动脉综合征预后及血炎症介质的影响[J].中国现代医学杂志，2009，49（28）：83-84.

[3] 周雷.慢性心力衰竭236例治疗体会[J].内科，2009，4（3）：393.

[4] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（12）：1079-1081.

[5] 杨晓荣.联合用药治疗心力衰竭52 例临床分析[J].临床医药实践，2010，19（4A）：276.

[6] 董琦.醛固酮受体拮抗剂在慢性心力衰竭中的应用[J].中华内科杂志，2005，44：546-547.

[7] 王吉耀.内科学（上册）[M].北京：人民卫生出版社，2005：187.