飞经走气针法对脑梗死后血管性认知障碍的影响

黄凡,邝伟川,周飞雄,姚国新,陆彦青



飞经走气针法对脑梗死后血管性认知障碍的影响

黄凡,邝伟川,周飞雄,姚国新,陆彦青

(广东省第二中医院针灸康复科,广州 510095)

观察飞经走气针法对脑梗死后血管性认知障碍的临床疗效。将90例患者随机分为观察组和对照组,两组均按常规进行偏瘫肢体康复训练及认知功能训练,选用百会、水沟、神门、足三里、悬钟等穴位,观察组采用飞经走气针法治疗,对照组采用电针治疗,疗程为4星期。治疗前后运用简明精神状态量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)、画钟试验(Clock Draw Test,CDT)、延迟故事回忆(Delayed Story Recall,DSR)、功能活动问卷(FAQ)进行测评,对评分结果进行分析。观察组测评分与治疗前及对照组比较差异有统计学意义(＜0.05)。飞经走气针法对血管性认知障碍的临床疗效优于电针疗法。

刺法;电针;脑梗死;认知障碍,血管性;飞经走气

脑梗死后患者不仅运动、感觉、语言、步态、平衡等神经功能受到影响,而且影响认知、情感、人格和行为等高级皮质功能。近年来随着对血管性痴呆(VD)研究的不断深入,人们发现其概念存在明显的滞后性和局限性,延误了患者防治的最佳时机,鉴于此, Hachinski等于1993年提出血管性认知障碍(VCI)的概念[1]。它包括了所有与脑血管因素有关的认知改变,涵盖了血管性认知损害从轻到重的整个发病过程,是对血管性痴呆这一概念的扩展和完善,强调早期发现和早期预防,以期大大降低VD的发病率及阻止疾病进一步恶化,具有实际临床意义。我们近年来采用针刺对脑梗死后血管性认知障碍进行治疗,收到满意效果[2],进一步研究得出飞经走气针法对脑梗死后血管性认知障碍的治疗更具临床价值,现将相关研究报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

观察病例共90例,均来源于2006年10月至2008年6月本科住院患者,按随机数字表法将合格受试者分为观察组和对照组,每组45例。观察组中男23例,女22例;平均年龄(58±10)岁;平均病程(42.35±11.25)d;大学8例,高中30例,小学7例。对照组中男22例,女23例;平均年龄(59±10)岁;平均病程(41.88±10.85)d;大学7例,高中32例,小学6例。两组左利手各1例,其余为右利手。两组患者性别、年龄、教育程度、病程、观察指标积分等经统计学处理,差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

诊断标准参照贾建平《应重视血管性认知障碍诊断标准的建立及临床研究》[3]。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②经头颅CT、MR证实为脑梗死患者;③既往无精神病史,Hachinski缺血积分≥8分;④病程1年之内,无意识障碍,检查配合;⑤知情同意,志愿受试。

1.4 排除标准

①不符合诊断标准者;②严重肝肾功能障碍,多发性硬化,帕金森病,阿尔茨海默病;③严重神经功能缺损,如失语、失用、失认、视听障碍,不能配合测试和治疗者。

1.5 估计样本含量方法

参考文献报道及以往的研究结果确定d=0.15,s=0.3,a=0.05取双侧,b=0.10,每组的样本量确定为42例,根据以往经验约有5%的脱落率,两组共录入90例。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

两组患者均由相同的治疗师按常规进行偏瘫肢体康复训练及认知功能训练。伴有高血压、糖尿病者予以药物降压及降糖,使血压、血糖保持在正常范围。两组观察过程均不使用神经营养剂、胆碱酯酶抑制剂、谷氨酸拮抗剂等药物及活血通络类中药。

2.2 两组取穴

百会、水沟、神门、足三里、悬钟,后3穴位取双侧,由同一位医师使用环球牌0.30 mm×40 mm一次性毫针执行治疗。

2.2.1 观察组操作

预应力钢丝绳加固对板底裂缝的影响表现在裂缝宽度、裂缝长度和新生裂缝数量三个方面。加固完成后，观察板底裂缝发现,由于钢丝绳的预应力补强作用，原混凝土板因底部预加荷载的作用而受压，已产生的横向裂缝宽度明显减小，部分微裂缝闭合至观察不到的状态。整个加载过程中，原有裂缝长度几乎不再延伸，最大裂缝长度达到1/2梁高位置也不再向上发展。加载至480kN，板底裂缝数量仅发现新增了4条裂缝。

百会穴用苍龟探穴针法,从前至后平刺至穴位深层(地部),得气后一退到达浅层(天部),然后扳倒针头,更换针尖方向,依法分别向上下及左右四方平刺,每一方又向天人地三层逐渐加深,针刺的同时配合捻转法;水沟穴用青龙摆尾针法,向上斜刺到深部,得气后退至浅部,针尖指向病所,拇食二指持毫针尾部缓缓地左右摆动针尾,配合“三九二十七数”的九阳之数;神门穴用白虎摇头针法,直刺入穴位深部,拇食指持针柄,在行下插左转,上提右转的提插捻转法时,用无名指或中指拨动针体有如摇铃一般使肉内针头左右摇动,行六阴之数,并配合按法使针感上传;足三里与悬钟穴用赤凤迎源针法,将针刺入地部,得气后上提至天部,在天部得气后再插入人部,然后行提插捻转,结合一捻一放的飞法。留针30 min,每10 min行针1次,每日1次,均早上治疗,每星期6次(星期日除外),疗程为4星期。

2.2.2 对照组操作

百会进针方向从前至后,针刺入20～25 mm,深度达到帽状腱膜;水沟向上斜刺5～7 mm,神门直刺8～11 mm,足三里与悬钟均直刺25～35 mm,诸穴得气后施用平补平泻手法,接上G6805型电针仪,施以疏密波,频率16～20 Hz,强度以患者能耐受为宜。治疗时间与观察组相同。

3 治疗效果

3.1 观察方法

所有患者疗效评定均由同一治疗师独立完成,于治疗前及治疗后各评价一次。

3.1.1 简明精神状态量表(MMSE)

对患者治疗前后认知功能进行全面而简便的评估,量表评分21～30分(依文化程度调整的界值以上)。

3.1.2 画钟试验(Clock-Drawing Test,CDT)

要求患者在白纸上画出一个钟表的表盘,填上所有的数字并指示出11点10分,采用四分法记分,轮廓1分,表面必须是个圆,允许有轻微缺陷(如,圆没有闭合);将数字安放在正确的位置得1分;表盘上包括全部12个正确的数字得1分;具备两个指针且一起指向正确的时间,时针必须明显短于分针,且两针的交点接近于钟表的中心得1分。

3.1.3 延迟故事回忆(Delayed Story Recall,DSR)

对患者治疗前后延迟故事回忆进行全面而简便的评估评分(依文化程度调整的界值以上)。

3.1.4 功能活动问卷(FAQ)

对患者的工具性日常生活活动能力进行评估。

3.2 统计学方法

3.3 治疗结果

共有87例患者完成试验,3例脱落,观察组脱落2例,1例因晕针拒绝继续针刺治疗,1例出现再次中风;对照组1例因呼吸衰竭转送ICU而脱落。

3.3.1 两组治疗前后MMSE评分结果比较

观察组治疗后MMSE总积分改善明显,与治疗前比较差异有统计学意义(=6.5957,＜0.05);定向(=2.4935,=0.0146)、识记(=5.029,＜0.05)、计算(=2.0790,＜0.05)、回忆(=2.0913,＜0.05)与治疗前比较差异有统计学意义。对照组仅总积分与治疗前比较差异有统计学意义(=2.5641,=0.0121),其他各项积分与治疗前比较差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗前后差值比较,观察组的识记(=4.8313,＜0.05)、计算(=3.4897,＜0.05)、回忆(=3.0418,＜0.05)、总分(=7.5665,＜0.05)与对照组比较差异有统计学意义。详见表1。

表1 两组治疗前后MMSE评分比较 (±s,分)

注:与本组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.3.2 两组治疗前后CDT、DSR及FAQ积分比较

观察组治疗后,画钟试验(CDT)积分与治疗前比较差异有统计学意义(=2.8392,=0.0057);延迟故事回忆(DSR)积分与治疗前比较差异有统计学意义(=2.1028,=0.0385);功能活动问卷(FAQ)与治疗前比较差异有统计学意义(=4.7369,＜0.05);两组画钟试验积分治疗前后差值比较,观察组与对照组差异有统计学意义(=7.8591,＜0.05);两组延迟故事回忆积分治疗前后差值比较,观察组与对照组差异有统计学意义(=6.7108,＜0.05),两组功能活动问卷积分治疗前后差值比较,观察组与对照组差异有统计学意义(=6.1236,＜0.05)。对照组功能活动问卷与治疗前比较差异有统计学意义(=2.3833,＜0.05),画钟试验积分(=1.0468,＞0.05)及延迟故事回忆积分(=1.0608,=0.2918)与治疗前比较差异无统计学意义。详见表2。

表2 两组治疗前后CDT、DSR及FAQ积分比较 (±s,分)

注:与本组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

4 讨论

血管性认知障碍在中医学中没有相应的病名,依据其临床表现,主要为注意力和执行功能下降,处理能力的迟钝,记忆轻度损伤,可散见于善忘、喜忘、健忘、多忘、好忘、液脱、脑髓消等病症中,属神志病范畴[4]。病因可概括为“虚”、“瘀”、“痰”三方面,病位在脑,与肾、心、肝、脾等脏腑功能活动密切相关。脑主神明,脑神有变,则认知功能发生变化。肾主髓,肾虚则脑髓失充,神明失用;心藏神,心主血脉功能失常,心气不足,则血运无力或血脉瘀阻不畅,致脑络失养,脑神不能统摄心神;脾主运化,为气血生化之源,在志为思与意,脾之为病,则气血生化乏源,气机升降失常,影响营养物质的化生,而出现脑髓失养,意舍不清,尽心之力思量不来等症状;肝主疏泄,藏血,在志为魂,肝之为病,则少阳之气升发无力,脑髓失充,出现抑郁,情绪低落等症状。总之,本病的病机可归为气血虚衰,肾精不足,以致髓海空虚,神明失养,同时五脏六腑功能失调,瘀血痰浊变生,上扰清窍,脑神蒙蔽,神明失养,导致本病的发生。本研究选用百会、水沟、神门、足三里、悬钟等穴,基于督脉总督一身之阳气,乃针灸治疗神志病的主要经脉,正如《难经·二十八难》“督脉者,起于下极之俞,并于脊里,上至风府,入属于脑。”百会具有醒神开窍,滋养脑髓,疏经通络的作用;水沟具有醒神开窍,荡涤蒙蔽,沟通阴阳的作用;神门为手少阴经之原穴,具有宁心安神,畅行血脉之作用。赖新生教授经多年的研究证实上述三穴为治疗血管性痴呆的有效穴位[5,6]。足阳明经为多气多血之经,足三里为其合穴,乃经气由此深入,进而会合于脏腑的部位,针之可补气活血,祛瘀开窍,强壮体格。悬钟为足少阳经穴,是八会穴之髓会,具有补髓开窍、强筋壮骨之功。在辨证治疗的基础上,五穴合用,针对了VCI的主要病机、病位,因而有确实的疗效。

有证据表明,1/3的患者在卒中后的一年内可以发展为卒中后痴呆,1/3产生不同程度的认知障碍,并随着年龄的增长而不断发展[7]。不少脑梗死患者因认识障碍得不到及时诊断与治疗,最终发展为血管性痴呆(VD),给患者回归家庭与社会造成极大的障碍,对家庭造成重大经济损失,同时极大加重整个社会的医疗负担,鉴于目前对VD尚无确切有效的治疗方法,VD之前发生的血管性认知障碍的概念,已成为可能改善脑梗死患者预后,减少VD发生的新兴课题[8]。积极开展对VCI的研究与治疗,对于防治老年期痴呆具有重要意义。由于认知障碍病程较长,渐进加重,针灸在改善症状、延缓病程进展、减少长期服用药物的不良反应及提高疗效等方面有一定的优势[9-13],我们在临床上运用多种针刺方法治疗VCI,均能取得一定的效果,由于卒中后运动、感觉功能均有不同程度的下降,给针刺得气带来一定的影响,基于《灵枢·九针十二原》“刺之要,气至而有效”理论,采取相应的措施,促使得气以更好发挥针刺治疗的效果。“飞经走气”针法源于明初针灸学家徐凤的《金针赋》,包括青龙摆尾、白虎摇头、苍龟探穴、赤凤迎源四法,为“通经接气大段之法”,在“关节阻涩,气不过者”时,运用这些手法以促使得气感应通经过节而达病所。青龙摆尾为浅部催气、行气法,所谓“行卫也”,刺激较为温和,兼有补的作用;白虎摇头为深部催气、行气法,所谓“行荣也”,刺激较之青龙摆尾为强,兼有泻的作用;苍龟探穴有上下催气、四方搜气的作用,使经气由浅入深,向四方流通扩散,为四法中刺激强度最大的手法;赤凤迎源为上下、浅深搜气和行气法,其刺激强度比苍龟探穴来得轻。观察组治疗后MMSE中定向、识记、计算、回忆等及总积分均较对照组改善明显,CDT、DSR、FAQ的评价也显示飞经走气法较之电针法有更好的临床疗效,由于本研究没有设置空白对照组,尚不能肯定观察组的绝对疗效,参考电针对该病治疗的临床报道,初步结论为飞经走气针法对改善VCI有确切的疗效,对改善智能,减轻认知障碍的程度,提高患者的生活质量具有重要的意义。

[1] Hachinski VC, Bowler JV. Vascular dementia[J]. Neurology, 1993,43: 2159-2160.

[2] 黄凡,刘悦,周飞雄,等.针刺对脑梗死后血管性认知障碍的影响[J].广东医学,2008,29(11):1918-1920.

[3] 贾建平.应重视血管性认知障碍诊断标准的建立及临床研究[J].中国脑血管病杂志,2004,1(1):14.

[4] 张綦慧,张允岭,石玉如,等.无痴呆型血管性认知障碍的病因病机及症候学初步探讨[J].天津中医药,2005,22(1):49.

[5] 赖新生,黄泳.百会、人中、神门治疗血管性痴呆的比较研究[J].中国针灸,2005,25(8):559-563.

[6] LAI Xin-sheng, HAUNG Yong. Specific Effects of Needling Diff- erent Acupoints of Patients with Vascular Dementia[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2007,5(1):21-26.

[7] Erkinjuntti T. Diagnosis and management of vascular cognitive impairment and Dementia[J]. J Neural Transm Suppl, 2002,63:91- 109.

[8] 解恒革,王鲁宁.血管性认知损伤的研究进展[J].中华老年心血管病杂志,2004,6(2):141-142.

[9] 周晓平,陈尚杰,何锦添,等.调神通络针刺法治疗脑梗死轻度认知障碍的临床观察[J].上海针灸杂志,2008,27(5):3-4.

[10] 刘洁,刘智艳.电针治疗肾精亏虚型轻度认知障碍临床观察[J].上海针灸杂志,2009,28(6):319-321.

[11] 谢冬玲,朱丽芳,刘惠宇,等.事件相关电位P300在头皮针治疗康复期脑梗死认知障碍应用[J].上海针灸杂志,2010,29(3):152- 153.

[12] 林慧,丁晓娟,付斌.针灸配合药物对脑卒中后认知障碍的影响[J].现代中西医结合杂志,2010,19(1):36-37.

[13] 王涛,韩景献.针刺治疗无痴呆血管性认知障碍31例[J].陕西中医,2007,28(6):726-728.

Effect of Acupuncture with Meridian-qi Activation Skills on Cognition Disorders in Patients with Cerebral Infarction

,-,-,-,-.

,,510095,

To evaluate the clinical effect of acupuncture with meridian-qi activation skills on vascular cognition disorders after cerebral infarction.Ninety patients were randomized into a treatment group and a control group. Besides physical training for hemiplegia and cognitive rehabilitation training, the treatment group received acupuncture treatment with meridian-qi activation skills applied to acupoints Baihui (GV 20), Shuigou (GV 26), Shenmen (HT 7), Zusanli (ST 36), and Xuanzhong (GB 39), etc, and the control group received electroacupuncture at the same acupoints. The treatment lasted for 4 weeks in total. The therapeutic effects were evaluated by using Mini-Mental State Examination (MMSE), Clock Drawing Test (CDT), Delayed Story Recall (DSR) and Functional Activities Questionnaire (FAQ) before and after the treatment.The test showed a marked improvement in the treatment group after treatment, and the results were significantly better compared with the control group (＜0.05).Acupuncture with meridian-qi activation skills is better in treating vascular cognition disorders compared with electroacupuncture.

Needling methods; Electroacupuncture; Cerebral infarction; Cognition disorders, vascular; Meridian-qi activation

R246.6

A

1005-0957(2011)02-0080-04

10.3969/j.issn.1005-0957.2011.02.080

广东省中医药局科研课题(2008221)

黄凡(1969 - ),男,主任医师,研究方向为脑病的中西医结合治疗,E-mail:HF1654@163.com

2010-09-27