DHS和PFNA固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较

陈建东 戴广兵 韩金龙

股骨粗隆间骨折是指发生于股骨颈基底部至小粗隆水平以上骨折。随着人口的老龄化，老年人髋部骨折的发病率越来越高。早期手术治疗是一种较安全、积极、有效的方法，因此，目前多数人主张在患者身体条件允许的情况下采用内固定技术治疗股骨粗隆间骨折以获得稳定的复位，恢复患者的活动能力，减少长期卧床造成的严重并发症，改善患者的预后[1]。动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)和股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)固定是近年来治疗老年粗隆间骨折的常用手术方式，在临床上取得了较好疗效。作者选择自2008年2月～2010年2月期间应用这两种手术方式治疗老年股骨粗隆间骨折患者共43例进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

43例患者，入院后均行骨盆正位与患侧髋关节正侧位X光片检查，确诊为股骨粗隆间骨折，所有患者伤前均无髋部疼痛，行走自如。X线或CT检查未发现股骨头缺血坏死、髋关节炎或髋臼发育不良等。将所有患者随机分为给予动力髋螺钉（DHS组）和给予螺旋刀片抗旋髓内钉治疗（PFNA组）。两组患者在性别、年龄、致伤原因、骨折类型等方面的差异无统计学意义（P＞0.05），即两组具有可比性。其中：DHS组：男8例，女13例，年龄65～78岁，平均(70±6.3)岁。摔伤10例，坠落伤4例，交通伤7例，均为闭合新鲜骨折。根据Evans分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型6例，Ⅲ型8例，Ⅳ型2例。合并内科疾病12例(57.14%)，包括高血压、糖尿病、冠心病、脑梗塞、慢性支气管炎等。受伤至入院时间平均4～18h。入院前均未作特殊处理。PFNA组：男10例，女12例，年龄66～80岁，平均(71±6.1)岁。摔伤10例，坠落伤4例，交通伤8例，均为闭合新鲜骨折。根据Evans分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型11例，Ⅲ型6例，Ⅳ型1例。合并内科疾病14例(63．64%)，包括高血压、糖尿病、慢性肾衰、贫血等。受伤至入院时间平均3～12h。2例入院前曾行骨牵引治疗，余未作特殊处理。

1.2 手术方法

DHS组采用硬膜外或腰麻，患者平卧位，置于牵引床上，在C臂机透视下复位。如复位良好，切开后可以直接行DHS固定。如闭合复位不满意，则直接切开在直视下复位，由助手在台下辅助牵引。取患侧髋部外侧纵切口，显露股骨大粗隆和股骨干上段的外侧，在大转子下2～3cm处用骨钻开孔，放置导针角度定位器。135°置入导针至软骨下l0mm，C臂透视骨折端复位满意，证实导针位于股骨头中央后，测量导针长度，于该导针上方平行打入防旋转导针，导针指引下拧入动力髋螺钉，依次拧入皮质骨螺钉固定钢板，根据防旋针长度及位置改拧入松质骨螺钉防旋转。冲洗手术野，置入负压引流管，逐层缝合切口。

PFNA组麻醉方法与体位同前。C臂机辅助下患肢闭合复位，于大粗隆顶端以上约5～10cm处纵形取5cm切口，于大粗隆顶端向股骨髓腔插入导针，以17mm空心钻头扩近端髓腔，沿导针插入PFNA主钉，拔出导针，在瞄准臂引导下向股骨头颈内打入导针，使导针正位透视下位于股骨头中线偏下，侧位位于股骨颈正中。沿导针向股骨头内捶击打入螺旋刀片，到达位置后将刀片锁定，拧入远端交锁螺钉，最后拧入尾帽。

1.3 术后处理

2组术后均使用抗生素预防感染、抗凝剂预防下肢深静脉血栓、消肿、止血、对症等处理，并继续治疗内科合并症。术后48h拔除引流管，积极指导患者功能锻炼。下肢功能锻炼方面主张尽早床上活动，一般术后1～2d即开始行被动关节功能活动及股四头肌等长收缩。对于不同患者实施不同功能锻炼方法，遵循循序渐进原则，将年龄、骨折类型、稳定程度、手术方法等因素考虑在内。术后2周伤口拆线，根据X线片示骨痂形成情况嘱患者于术后3～5周开始拄双拐下地，若骨质疏松严重或不稳定型骨折患者，拄拐下地时间可推迟1～2周，术后10～12周骨折骨性愈合后，嘱患者逐渐弃拐活动。

1.4 疗效评定标准

根据术中情况、术后并发症及髋关节Harris功能评分标准评定。从术中出血量、手术时间、住院时间及下地活动时间、术后并发症类型及例数评定；髋关节Harris功能评分标准：从疼痛、功能、有无下肢畸形、髋关节活动范围4个方面进行综合评估，满分100分(疼痛44分、功能47分、畸形4分、关节活动5分)。得分：90～100分：优；80～89分：良；70～79分：可；＜70分：差。

1.5 统计学方法

使用GraphPad Prism4.0分析软件，数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较用t检验，方差不齐用校正t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中、术后情况

两组患者均顺利完成手术，术后切口均I期愈合，无切口感染等。43例患者，42例获得随访。与DHS组相比较，在手术时间、术中出血量方面，PFNA组手术时间短、术中出血量少，差异有统计学意义(P＜0.05)；在骨性愈合时间方面，PFNA组骨性愈合时间短，但差异无统计学意义(P＞0.05)(表1)。

表1 两种手术方法的术中、术后情况比较（±s）

表1 两种手术方法的术中、术后情况比较（±s）

注：*与DHS相比较，P＜0.05，差异有统计学意义

组别 例数 手术时间(min)住院时间(d)术中出血量(ml)骨性愈合时间(w)DNS 21 92.5±13.5 19.47±2.6 340.6±89.4 10.8±1.3 PFNA 22 85.6±14.8* 18.12±2.3 305.4±78.3* 9.8±1.6

表2 两种手术方法疗效比较

2.2 术后并发症及关节功能恢复情况

DHS组出现1例髋内翻；PFNA 组无髋内翻。两组均无股骨头颈切出、再发骨折发生。在术后并发症、术后髋关节 Harris 评分方面，两组差异无统计学意义（P＞0.05)。（表2）

3 讨论

随着老龄化社会的来临，全球老年髋部骨折的发生率逐年增加。因骨质疏松及身体调节能力下降等，老年人股骨粗隆间骨折较常见，而且大多数老年人合并糖尿病、高血压、冠心病等内科疾病，大大增加了治疗的复杂性。老年性股骨粗隆间骨折的治疗原则为在确保生命安全的前提下，减少卧床时间，尽快恢复行走能力，从而降低并发症和死亡率，提高生活质量。目前，临床上老年股骨粗隆间骨折患者在无明显手术禁忌证情况下均采用积极尽早手术治疗，以获得稳定的复位和进行早期功能活动锻炼，改善术后功能，减少并发症。

老年股骨粗隆间骨折手术方法较多，如解剖型钢板固定、PFNA、DHS、人工股骨头置换等。应根据患者年龄、全身情况、骨折类型、经济因素等综合考虑选择合适手术方式，还应顾及手术医师的经验及习惯。江苏盐城射阳县海河中心卫生院在江苏盐城市第一人民医院主任医师指导下，应用较多的是DHS、PFNA固定法。

DHS由高强度套管钢板、滑动加压螺钉的130°和135°角状钢性连接结构组成，通过滑动拉力螺钉和侧方套管钢板使股骨头颈段与股骨干固定一体，具有加压和滑动双重功能，屈服点在髋螺钉与钢板套筒交界处，力臂短，抗弯强度好，达到了坚强内固定的目的，符合髋关节生物力学，是目前治疗股骨粗隆间骨折应用最广泛的标准手术方法[2]，肖德明等[3]报道DHS内固定治疗老年性股骨粗隆间骨折65例，术后随访骨折均愈合，髋关节功能优良率达97%。本研究DHS内固定组21例，术后随访未出现骨折不愈合病例，仅l例髋内翻，髋关节功能优良率85.7%。但是，DHS组术中周围软组织剥离较多，创伤大，血供进一步破坏，使得骨折不愈合或延迟愈合等并发症发生率增大，股骨头坏死的可能性增加。国外报道失败率为10%～20%[4]，国内学者报道为7.1%[5]。骨折不稳定、骨质疏松或未达到解剖复位均为DHS钉内固定手术失败常见原因。DHS手术患者的下地时间和负重程度应根据患者的体质、骨折类型、骨质疏松程度、复位情况和内固定的位置来决定。不应过分强调早期下地活动，特别是对于不稳定骨折患者早期应在床上进行主动和被动功能锻炼，6周后复查X线，有骨痂生长则可开始扶拐下地活动，骨折完全愈合后可弃拐负重活动。

PFNA系统是以复位固定为目的的髓内固定系统，其主钉位于髓腔内，负荷传导为内膨胀挤压式，使股骨内外侧均承受较大应力，内固定的整体稳定性较DHS明显提高[6]；其较大的钉板－骨接触面，能将来自髋部的应力负重传递至股骨干，使股骨距承受的载荷明显小于DHS等内固定；其主钉中心轴与股骨负重轴距离较短，使其负重的力臂变短，不仅具有很强的抗缩短能力，而且其承受应力的轴心较DHS内移，抗疲劳能力增大。在应用PFNA过程中，其主钉进钉点位置选择非常重要，偏外容易导致大转子劈裂，偏内从梨状窝进入可引起骨折错位[7]。作者选择在大转子顶端偏内侧打入主钉。对于股骨颈螺钉的放置，正位X线片应位于股骨颈下1/3，螺钉距股骨头软骨下骨5～8mm；侧位 X线片上螺钉长轴与股骨颈轴线交角小于20°，而防旋髋螺钉的尖端应与股骨颈螺钉的尖端处于同一水平线上。通过随访，PFNA组患者并未出现髋内翻及肢体短缩畸形。PFNA组患者术后髋关节功能评分优良率高（与彭昊等[8]报告93.80%相近）、髋内翻发生率低，除其固定物生物力学优势外，还与术中严格操作，术后谨慎对待，严格掌握患者下地负重时间有重要关系。

总之，老年性股骨粗隆间骨折患者的治疗，宜积极处理其内科基础疾病的同时，尽早手术治疗。应根据患者年龄、全身情况、骨折类型、经济因素等综合考虑选择合适手术方式，严格手术操作，术后进行合理的功能锻炼，根据骨折愈合等情况制定合理的下地负重行走时间，能有效预防或降低并发症的发生。

[1]Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ . Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur[J]. J Bone Joint Surg Am,2001,83-A(5):643-650.

[2]马骋,高岩.DHS加用粗隆拉力螺钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].当代医学,2008,14(23)：105-106.

[3]肖德明,阮峰,林博文.动力髋螺钉内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].中国矫形外科杂志,2005,13(2):113-115．

[4]Haidukewych GJ, Berry DJ. Salvage of failed internal fixation of intertrochanteric hip fractures[J]. Clin Orthop Relat Res, 2003(412):184-188.

[5]罗从风,朱越,王磊,等．459例动力髋螺钉治疗股骨粗隆周围骨折结果分析[J]．中华创伤骨科杂志,2002,4(3):188-191．

[6]张经纬,蒋壵,张先龙,等．股骨转子间骨折不同手术方法比较[J].中华骨科杂志,2005,25(1):7-11．

[7]彭庄,祝建光,蔡俊丰,等．可膨胀股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子部骨折[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(8):783-784．

[8]彭昊,甘经岳,方洪松,等.三种内固定方式治疗老年粗隆间骨折疗效比较[J].中国矫形外科杂志, 2011,19(6): 441-444．