雷贝拉唑试验诊断胃食管反流病的意义

王利兵

胃食管反流病（GERD）是一种常见病，严重影响患者的生活质量。其诊断主要依据临床症状、24h食管pH监测以及内镜检查，费用较高并有一定痛苦，许多患者不能接受。质子泵抑制剂（PPI）有强大的抑酸作用，能迅速改善GERD患者的症状，对GERD的诊断有价值。本研究采用新型质子泵抑制剂雷贝拉唑进行治疗试验，评价其对GERD的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选择有烧心、反酸、反食、胸骨后灼痛等典型反流症状患者，符合以下条件：症状积分总和≥6，病程≥2个月；本次发病1周以上；试验前分别作胃镜检查及24h食管pH监测；年龄18～69岁，签订知情同意书愿意合作者。排除有进行性吞咽困难、呕吐、便血、消瘦等报警症状，内镜检查疑有恶性病变、严重食管炎（LA-D级）、活动性溃疡，有胃手术史者，孕妇或哺乳期妇女，有严重心、肝、肾疾病患者。

1.2 给药方法与分组

96例患者，其中男54例，女42例，平均年龄（48.3±13.2）岁，按就诊顺序随机分为A组、B组、C组和D组共4个组，每组均为24例。A组患者每日晨服雷贝拉唑（安斯菲，四川迪康科技药业股份有限公司成都迪康制药公司生产）20mg；B组患者每日晨服奥美拉唑（洛赛克，阿斯利康公司生产）40mg；C组患者每日晨服兰索拉唑（扬子江药业有限公司生产）30mg；D组患者每日晨服埃索美拉唑（耐信，阿斯利康公司生产）40mg。4组患者病史、年龄和性别差异均无显著性意义（P＞0.05）。

1.3 随访与结果判断

于用药后3天、7天，分别对反流症状记分，同时记录患者有无出现不良反应，不良反应出现的时间及程度。

1.3.1 症状记分标准 0分：无症状；1分：症状轻微，不影响生活与工作；2分：症状明显，轻度影响生活与工作；3分：症状显著，严重影响生活与工作，需药物控制。

1.3.2 症状频度 0分：无发作；1分：偶发，1d/周；2分：较多，2～3 d/周；3分：多发，4～5 d/周；4分：频发，几乎每天发作。每个症状最高记分可达7分，4个症状之和最高可达28分。

1.4 统计方法

应用SPSS软件处理数据，均数间比较用配对t检验，组间百分率的比较采用x2检验。

2 结果

2.1 内镜检查与24h食管pH监测

96例内镜检查，24例阴性，62例有食管炎症，按洛杉矶分类法A组16例，B组15例，C组14例，D组17例，各组间病变程度比较差异无显著性（P＞0.05）。24h食管pH检测按国内正常人标准[1]，39例（40.6%）在正常范围内，57例（59.4%）为阳性，各组间比较差异无显著性（P＞0.05）。2项均阴性的21例（21.9%，为非GERD），其中一项阳性的45例（46.9%），两项均阳性的30例（31.3%），各组间比较差异无显著性（P＞0.05）。

2.2 GERD治疗前后症状积分改变

各组间服药前及服药后3天、7天症状积分改变及下降值、下降率，见表1。

各组治疗前症状积分非常相似（P＞0.05），提示经随机分组，组间具有良好的可比性，治疗3天后A组积分下降与其他3组相比差异有显著性意义（P＜0.05）。治疗7天后A组与D组较另两组积分下降相对明显，2组间比较差异无显著性（P＞0.05）；A组积分下降与B组、C组相比差异有显著性意义（P＜0.05）。因各组混杂有GERD与非GERD患者，宜分别加以分析。

表1 治疗前后症状积分改变

2.3 非GERD与GERD患者治疗7天后症状积分改变及下降情况

各组中非GERD与GERD患者治疗前症状积分比较差异无显著性（P＞0.05），治疗7天后，除A组外，GERD组症状积分下降值与下降率明显高于非GERD组，见表2。

表2 非GERD与GERD患者治疗7天后症状积分改变

2.4 雷贝拉唑试验不同临界值的诊断灵敏度与特异性

根据症状积分下降幅度，取不同的临界值判断雷贝拉唑试验的结果，其诊断GERD的灵敏度与特异性列于表3。由表3可知，在下降临界值为2时，其灵敏度与特异性最好，增大临界值虽然提高特异性，但是敏感性显著下降。

表3 雷贝拉唑试验症状积分下降值的灵敏度与灵敏度（3天）

2.5 不良反应

雷贝拉唑组有1例头昏，奥美拉唑组有2例恶心，兰索拉唑组有1例失眠，埃索美拉唑组有1例头昏、恶心，但都不影响治疗。未发现其他不良反应，对血、尿、粪常规及肝肾功能均无影响。

3 讨论

GERD是常见的消化系统疾病，流行病学调查结果表明，国内GERD的症状发生率是8.97%[2]，且发病率呈增高的趋势。内镜检查诊断反流性食管炎（RE）不失为一种比较可靠的方法，但是约有70%的GERD表现为非糜烂性反流病(NERD)在内镜检查中为阴性。24h食管pH监测一直以来被认为是诊断GERD的“金标准”，但是近来有报道不足一半的NERD患者其24h食管pH监测显示存在病理性酸反流[3]，因此不能作为诊断NERD的“金标准”。远端食管黏膜活检可以发现一些反流的组织学改变，但其诊断价值一直存在较大的争议。近些年来国内外许多学者将PPI试验视为内镜、24h食管pH监测之外诊断GERD的重要手段。它是非侵入性检查，可应用于任何人，并在较短时间内作出诊断，且灵敏性较高，可达80%左右，具有良好的临床应用价值[4]。尤其对于无条件开展内镜、24h食管pH监测的基层单位更加有推广应用的价值。

PPI有强大而迅速的抑酸作用，临床上服用PPI后，GERD患者症状迅速缓解，因此服用PPI后症状消失可作为GERD患者的诊断工具[5]。目前，国内外一般采用奥美拉唑作为治疗试验用药，但由于奥美拉唑抑酸效应慢，需要多次给药才能达到抑酸效果，同时有明显的个体差异，导致奥美拉唑治疗试验的敏感性不高，特异性差，在临床应用上有很大影响[6]。

雷贝拉唑具有较高的解离常数（pKa），有利于其在壁细胞泌酸小管的聚集而起效快，起效时间较奥美拉唑、兰索拉唑均短[7]。另外雷贝拉唑主要代谢途径是非酶降解的磺基化作用而形成硫醚雷贝拉唑，因此极少受CYP2P19基因多态性影响，药动学和药效学更稳定，抑酸作用较其他PPI更稳定、快速而持久，个体差异小，不良反应并不增加[8]。

本研究中选用目前较常用的PPI（奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑和雷贝拉唑）作比较试验，以求发现一种灵敏度和特异性都好的PPI用作于GERD的诊断工具。雷贝拉唑明显较其他PPI有优势，诊断用药3天后灵敏度和特异性就比较明显，作为诊断GERD的工具更为快速、简便、准确，具有较高的诊断价值和经济学价值。另外，本研究显示对非GERD的治疗雷贝拉唑比较其他PPI的作用更加明显。

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