腹腔镜直肠癌根治术应用外翻切除吻合的效果观察

李天昕

相对于传统的开放性手术，腹腔镜直肠癌根治术是一种创伤小、恢复快、对机体内平衡的干扰相对较少的手术方法[1]。而且，腹腔镜手术操作的安全性、对肿瘤的根治性，已在大量临床病例中得到证实[2]。在此基础上，河南省南阳油田总医院对诊治的40例直肠癌患者，实施腹腔镜直肠癌根治术，并在手术过程中应用外翻切除吻合技术，收到较好效果，现报道如下，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010年03月～2011年03月期间，河南省南阳油田总医院诊治的40例直肠癌患者，其中男性患者23例，女性患者17例，年龄39.3～65.2岁。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜下直肠系膜全切除手术方法[3]全麻状态下，患者采取头低脚高的膀胱截石位。建立人工气腹，大约15mmHg的气腹压力。腹腔镜的主镜采用30度的视角。首先采用超声刀，从乙状结肠系膜根部右侧切开腹膜，使肠系膜下血管、腹主动脉前的上腹下神经丛充分显露，清扫系膜根部的淋巴组织，并用钛夹夹闭肠系膜下动静脉。在骶骨胛水平位置，使用超声刀向下分离出骶前间隙。打开腹膜返折，沿Denonvilliers筋膜向下游离，分离直肠前壁与精囊腺(女性患者：分离直肠与阴道间隙)。于盆丛与直肠系膜侧壁之间，使用超声刀进行锐性分离，直肠侧韧带被切断，直至肛提肌平面，使远端直肠系膜被完全切除。

1.2.2 外翻吻合技术[4]在腹腔镜操作下，在肿瘤近端＞10cm处，使用内镜直线切割缝合器切断乙状结肠，通过肛门插入吻合器，从乙状结肠远侧的断端穿出。在腹腔镜下，收紧置入的钉座，使直肠和肿瘤达到外翻的效果，并通过肛门，将其拖出体外，清晰观察病灶的大小、形态及其距齿状线的距离。在肿瘤远端充分切缘处，使用切割缝合器切闭肠管，取标本送检，自然回复远侧断端。在腹腔镜下，应用吻合器完成直肠和乙状结肠的吻合。

2 结果

本组40例直肠癌患者，手术都顺利完成，手术平均时间大约为150min，术中平均失血量大约为150mL，平均住院时间大约为14天，均治愈出院。所有患者都没有出现直肠破裂、吻合口出血、吻合口狭窄等严重的并发症，术后3个月，均恢复排便控便功能，没有出现失禁情况。详细结果见表1。

表1 外翻切除吻合技术用于直肠癌的疗效

3 讨论

对于直肠癌的治疗，尤其是低位直肠癌，维持保肛率和低位横断远端直肠是手术的难点。由于骨盆空间的相对狭小，限制了暴露的空间和角度，以及腹腔镜下缺乏触觉等原因，手术操作相对困难，不同程度地增大了吻合口漏的风险，而且手术费用也相对增高[5]。外翻切除吻合技术避免了在相对狭小的盆腔内横断直肠的危险性；更适用于直肠癌，吻合结肠与齿状线，增加保肛率。尤其是对于术前不能确诊的超低位恶性肿瘤，临床效果更佳；在体外直视下，进行取样送检，并确保手术的根治性和疗效；腹腔镜微创手术，创口小，更美观。外翻切除吻合技术一般不适用肿瘤侵犯直肠周径＞1/2、肿瘤最大直径＞4cm、已经出现梗阻、直肠系膜特别肥厚、盆壁及周围组织已经被侵犯的患者。外翻切除吻合术中注意将直肠游离至超低位，以求外翻充分，但也要避免肛提肌的损伤。同时也要注意轻柔地翻转直肠，避免损伤肛门括约肌，有利于术后肛门功能的恢复。

总而言之，腹腔镜直肠癌根治术中应用外翻切除吻合技术，操作安全可行，明显提高临床疗效，值得临床广泛推广。

[1]费伯健，金留根，曹华祥.外翻切除吻合技术在腹腔镜直肠癌根治术中的应用[J].肿瘤，2010，30（1）：85-87.

[2]郑民华，马君俊.腹腔镜结直肠癌手术进展与疗效评价[J].中国现代手术学杂志，2007，11(1)：1-4.

[3]李绍杰，王云，马铁祥，等.腹腔镜下直肠癌经肛门外翻切除吻合12例治疗体会[J].医学临床研究，2007，24(11)：1921-1923.

[4]Fukunaga M，Kidokoro A，Iba T，et a1.Laparoscopy assisted low anterior resection with a prolapsing technique for low rectal cancer[J].Surg Today，2010，35(7)：598-602.

[5]陈顾委，何晓东，杨克虎，等.腹腔镜辅助下外翻切除吻合技术治疗直肠癌的系统评价[J].肿瘤，2007，27(12)：994-998.