跟骨关节内骨折手术治疗的疗效分析

何重荣

跟骨关节内骨折为跗骨骨折中最常见类型，由于跟骨骨折可严重地破坏跟距关节，引起粘连和僵硬，以及骨刺形成和跟骨畸形愈合等，可遗留患足疼痛和运动功能障碍，因此对于患者来说，合适的治疗方式对于改善预后非常重要[1]。目前对于病情较为严重和保守治疗无效的患者，手术治疗依然是其主要的治疗方式。为了探讨不同手术方式的临床效果，我们对患者分别采取L形钢板和跟腱旁小切口克氏针内固定治疗，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2007年6月～2010年7月本院收治的跟骨关节内骨折患者，共103例（114足），均为闭合性骨折。男81例，女22例。年龄21～68岁，平均45.1岁。Sanders分型：Ⅱ型45足，Ⅲ型60足，Ⅳ型9足。受伤至治疗时间：1h～53h，平均7.8h。骨折部位：左侧49例，右侧43例，双侧11例。所有患者随机分为对照组和实验组，对照组51例（57足），实验组52例（57足）。一般资料方面两组统计学差异无显著性，具有可比性。

1.2 方法

对照组采用跟骨外侧L形钢板内固定，具体如下：紧贴跟骨外侧壁和腓长肌腱鞘深面，手术刀向上切剥整块皮瓣，切断距跟外侧韧带和跟腓韧带，充分暴露距下后关节面，3枚2mm的克氏针从皮瓣下分别钻入距骨颈外侧壁、外踝和骰骨，并将针尾向上折弯。跟骨外侧壁显露后，骨膜剥离器插入到外侧壁的骨折线内，向外撬开外膨的跟骨外侧壁，显露并分离后关节面骨折块。复位后粗隆骨折块，重建正常的内外翻排列和跟骨高度；然后将外侧关节块复位到内侧恒定的载距突骨折块上，放置合适的解剖型钢板，拧入螺钉固定。手术结束后常规引流加压包扎。

实验组采用跟腱旁小切口克氏针内固定，具体如下：于外踝尖上方1～2cm处的跟腱间中线和外踝后缘设计小切口，沿跟腱向下至足底和足背皮肤的交界处拉开跟腱，继续沿跟骨外侧壁充分剥离，切开并显露距下关节处的跟距韧带和后关节囊外侧部分，翻出下关节面及粉碎性骨折块。骨膜剥离器撬开跟骨结节，恢复载突距与结节骨折块解剖关系，并以2mm的克氏针通过载距突和跟骨结节行交叉固定。然后将翻出的下关节骨折块复位，恢复下关节面的平整，采用克氏针或螺钉将下关节面骨折块固定于载距突上。手术结束后常规引流加压包扎。

1.3 效果评价

采用Maryland足功能评分标准[2]，评估内容包括两大项：（1）疼痛程度。（2）功能状况：包括行走距离受限程度，稳定性，助行工具使用情况，跛行程度，穿鞋受限情况，上楼梯需要帮助情况，地面行走情况，外观畸形情况和关节活动度。优：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：＜50分。

1.4 数据处理

相关数据采用SPSS 11.5软件进行统计学分析，计量资料t检验，计数资料x2检验，以P＜0.05为统计学差异具有显著性。

2 结果

两组相关指标统计如表1所示，术后一年随访显示，实验组Maryland评分优良率，愈合时间，Gissane角相对恢复和Bohler角相对恢复等指标均优于对照组，但组间比较无显著性差异（均P＞0.05）；实验者切口并发症显著少于对照组（P＜0.05）。

表1 两组恢复效果统计（每组均为57足）

3 讨论

跟骨骨折的手术治疗方法较多，其理想的恢复目标为[3]：①恢复跟骨的宽度；②恢复跟骨的高度；③腓骨肌腱走行的腓骨下间隔减压；④恢复距下关节后关节面的外形；⑤恢复跟骨结节的内翻对线。L形钢板内固定在临床上应用较高，可以较好的解决距下关节面平整和减少高度丢失，其效果肯定，但由于切口较大，暴露广泛，血运破坏明显，容易产生切口皮肤感染，坏死和裂口等严重并发症，不同程度的影响到手术效果。经皮穿针内固定在临床上应用也很广泛，出血较少，患者损伤小，但由于凭X线诊断图和触摸判断骨折情况，主观因素较大，很难保证固定的准确性。另外，由于关节囊内的碎组织不能有效处理，仅仅依靠抗生素，肩关节恢复功能不佳，术后容易出现感染和延期愈合等[4]，部分患者会进展为骨性关节炎。因此，我们考虑从两种手术方式的特点出发，采用跟腱旁小切口克氏针内固定治疗。

贾斌[5],胡怀建[6]和田克超[7]等采用跟腱旁小切口克氏针内固定治疗跟骨骨折，均取得了与传统L形钢板内固定类似的恢复效果，切口并发症却显著减少。由于切口较小，可有效减少L形钢板内固定导致的出血和创伤，同时，又可避免传统经皮穿针导致的主观性和盲目性，在小切口内，可以有效处理关节囊内的碎组织，避免了克氏针内固定治疗不彻底的局限性。此外，通过跟腱旁小切口可以从后侧直视下进行关节面复位，可以提高吻合度，避免关节面台阶的出现，对于恢复Gissane角和Bohler角具有重要意义。从我们的临床体会来看，L形切口由于其转角处血运最差，切口并发症最容易发生于此处。跟腱旁小切口有效降低了对转角处血运的过度破坏，从而导致术后相关切口并发症得到显著减少。

我们的研究结果与相关文献基本相符。从临床统计来看，两组Gissane角和Bohler角恢复程度无显著性差异，但实验组还是优于对照组，这对于恢复患者术后有效高度是有重要意义的。当然，我们也注意到，小切口由于开口较小，还是具有一定的局限性，对于复杂性粉碎骨折的处理相对较差。但从我们的临床观察来看，一般患者由于骨折情况清楚，而且严重的粉碎性骨折也较为少见，跟腱旁小切口克氏针内固定还是具有较大的实用价值和适用范围。我们认为，跟腱旁小切口克氏针内固定既避免了传统L形钢板和克氏针的缺陷，又较好的保留了两者的优点，其操作的复杂性并不增加，值得广大基层医院考虑。

[1]李喜功,孙俊英,殷浩,等.切开复位内固定治疗移位的跟骨关节内骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志,2008,10(5)：421-424.

[2]Sanders R,Gregory P.Operative treatment of intraorlunlar fracture of the calcaneus [J].Orthopclin North,1993,26(2)：201-214.

[3]邵擎东,严旭,李博,等.跟骨骨折的治疗方法分析[J].中华创伤骨科杂志,2007,9(4)：390-391.

[4]陆剑锋,刘宗宝,贺晓明.跟骨异形钢板治疗跟骨关节内骨折47例[J].当代医学，2009，15：56-57.

[5]贾斌,张勇,曹国庆,等.跟腱旁小切口克氏针内固定治疗跟骨关节内骨折[J].临床骨科杂志,2011,14(1):55-57.

[6]胡怀建,沈惠良,刘利民,等.手术治疗跟骨关节内骨折疗效分析[J].临床骨科杂志,2010,13(1):33-35.

[7]田克超,陈劲松,潘政军.有限内固定治疗跟骨骨折疗效分析[J].中国临床实用医学，2008,2(5):68-69.