系统安全理论在大型肿瘤专科医院放射治疗安全管理中的实践

■ 康民瑞 李红卫

放射治疗是肿瘤治疗中最重要的手段，放射治疗科是大型肿瘤专科医院最重要的专业科室。大约有60%～70%的恶性肿瘤患者需要接受放射治疗。放射治疗涉及到多学科、多种不同专业类型的技术人员，是一个多学科的系统工程。放射治疗在治疗原发疾病的同时也可能使患者产生近期或远期的并发症，这些医源性损伤有时是不可逆的，甚至是致命的。因此为了使患者获得良好的治疗效果，同时避免产生严重的放射治疗并发症，放射治疗安全管理具有重要意义。近年来系统安全管理在医疗安全管理中逐渐引起人们的重视。我院探索将系统安全管理应用于放射治疗安全管理的实践中，取得了较为明显的效果。

1 大型肿瘤专科医院放射治疗工作的特点

1.1 多学科参与工作的特点

接受放射治疗的肿瘤患者首先要接受放射肿瘤学专科医师的诊断及临床评估，主要是对患者进行临床分期、放射治疗可能带来的治疗增益及损伤进行评估，以决定下一步治疗。但要完成放射治疗工作还需要放射物理学人员、放射治疗技术员、工程维修人员、影像诊断学专家、病理学家及护理工作人员等多种技术人员参加，这些技术学科分工协作，需要衔接的环节较多，每一个环节的疏漏或质量缺陷都可能导致治疗结果的失败和并发症的发生，因此，多学科协作是放射治疗安全完成的重要因素。

1.2 行业技术更新迅速的特点

由于近20余年来放射物理学技术及计算机技术的进步，放射治疗正从传统的2D（二维）向3D（三维）发展，新的技术包括适形调强放射治疗技术、影像引导的放射治疗技术、容积调强放射治疗技术等。这些技术的特点就是使传统放射治疗由粗放形式向更加精准、精细化方向发展，使放射治疗所导致的正常组织的损伤明显下降，局部肿瘤的病灶剂量及控制率有进一步提高。同时放射治疗的质量控制（QC）及质量保证（QA）的要求较之传统放疗也有了进一步的提高。[3]

1.3 结合放射治疗为主的多学科综合治疗的特点

随着临床肿瘤治疗的经验不断积累，多学科的综合治疗模式越来越为大多数肿瘤专家所接受，越来越多的临床循证医学1类证据证实了同步放化疗、术前放疗、术后放疗等手段在特定肿瘤病种和期别上较单一治疗手段都明显地提高了患者的生存率。因此，放射治疗的同时还要考虑同其他治疗手段，也就是同其他科室协调结合治疗的问题。

2 系统安全理论在肿瘤放射治疗安全管理中的实践

系统安全管理理论是20世纪初工业革命大背景下产生的安全管理理论，近年来在医疗安全管理中也得到了应用。系统安全理论所指的系统是指人、物、环境所构成的相互关联、相互影响的复杂体系。医疗系统就是这样的体系，同时它也具备了其独有的行业特点，医疗系统安全管理应以系统安全理论为指导，通过系统安全的工具和分析方法，辨析各个影响因素和风险环节，加以科学控制。我院传统放射治疗部门主要包括，放射治疗临床科室、放射物理室、放射治疗技术室。各科室只是按顺序完成自己所承担的工作，各个科室之间缺乏全系统的整合机制，在相互衔接过程中容易出现疏漏，反馈机制不健全，工作效率低下。相关人员只熟悉关心自己所涉及的工作流程，容易相互推诿责任，使出现医疗安全的隐患增加。有鉴于此，我们通过引入系统安全理论的工具和方法，对放射治疗的组织架构重新设置（图1），对工作流程进行优化处理，在以上三个主要阶段中建立工作规范、质控体系及反馈沟通机制，按照治疗的时序性相互制约，最大降低疏漏的发生。具体工作安排如下（见图2）。

第一阶段：在放射治疗前管理环节加强对疾病的评估，包括影像学、临床症状学、放射物理学及治疗预后、并发症等方面的评估。作为放射治疗的前导阶段，肿瘤放射治疗科医师作为整个系统中的核心要素，要仔细结合影像科医师、外科医师、化疗科医师、病理科医师的综合会诊意见，确定疾病的分期、肿瘤侵犯范围、病情进展程度。根据既有的循证医学证据来确定接受放射治疗是否能治疗获益、可能为患者带来的远期及近期并发症能否为患者所接受等，以及是否有更好的替代治疗方法，每个过程要有充分的会诊记录，协调以放射治疗科医师为核心的团队的意见，避免可能出现的不必要的治疗风险。

第二阶段：放射治疗实施过程中，采用系统设计原则，科学再造工作流程，并控制系统缺陷，使系统中人、物、环境几个要素相互协调。在确定要进行放射治疗后，首先要进行放射治疗影像数据的采集、靶区的确定、物理计划的设计、确定计量学、体位的校正等，在放射治疗计划确认后，实施的过程中涉及到放射技术员、工程物理师、护士等人员，要确保体位固定的重复性、剂量的可靠性以及放射反应能得到及时处理，并在治疗过程中根据病情的变化及时修改治疗计划。人员、设备、规范等系统中的重要因素相互关联、相互影响。每一个工作环节均要有记录和反馈，各类人员实施资质准入，确保沟通良好、流程顺畅。以上措施最大限度地防范了放射治疗事故的发生，创造了顺畅、高效、安全的放射治疗实施流程。

第三阶段：放射治疗后的管理侧重于疗效的评价、毒副作用的评估及预防处理措施。其中，放疗并发症的处理应成为关注的重点，放射治疗的并发症包括急性的放射反应或远期放射反应，急性放射反应在治疗过程中出现，往往是可逆的。通过对症处理可以及时恢复，但远期并发症往往是不可逆的，在放疗后几个月乃至几年发生，及早介入预防措施，才能使患者不产生影响生存质量的并发症或影响患者的生存时间。通过指定医疗护理责任人，强化三级查房制度，制定规范及确定可行的随访制度，提高远期并发症的及早发现率、并发症的处置效果，确保放射治疗安全管理目标的完成。

以上组织架构和工作流程较传统放疗工作程序提高了工作的整体性，关联性，等级结构性，动态平衡性，及时序性，提高了工作效率，降低了出现差错的风险。

3 实施放射治疗安全管理的成效

通过实施放射治疗安全管理，我院在放射治疗业务量持续增高的同时，医疗安全态势逐渐好转，全年放射治疗病例超过万例，未发生重大安全事故及放射治疗相关纠纷，放射治疗并发症的发生率在可控水平，无严重不可逆重大放疗事故发生。以鼻咽癌的患者进行适形调强放射治疗为例，主要经过以下工作流程：（1）诊断阶段：接诊的放射治疗科医师要结合多学科医师的会诊意见对患者进行病变侵及的范围、 体质状况、综合治疗的方式进行评估，确定治疗原则。这其中要有多学科综合会诊制度的建立和贯彻执行。（2）放射治疗的准备阶段：对患者要有体位固定、CT数据采集、靶区勾画、计算机靶区设计、体位验证、剂量验证等过程，其中以医师和物理师为主的质量保证和控制为贯穿其中的重要因素。（3）放射治疗的实施阶段：放射治疗技术员为实施治疗的主要工作人员，物理师进行技术控制和保证，医师采取综合治疗和对症处理手段保证放疗顺利完成，并取得尽可能好的疗效。（4）治疗结束：通过对患者的症状、体征、影像资料等进行治疗评估，指导患者出院康复训练、定期复查、维持治疗等。这些临床过程是以放射治疗中心为总框架，临床医师、物理师、放射技术员相互配合、协调完成的。通过以上精确管理，我院近100余例鼻咽癌患者进行调强放疗的5年生存率已达80%以上，达到国内先进水平，且无致死并发症的出现。

图1 新型放疗组织架构

图2 放射治疗流程图

4 几点思考

4.1 系统安全理论的内涵

系统安全理论旨在应用系统安全工程和管理方法，辨识系统中的危险源，并采取控制措施使其危险最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳安全程度。放射治疗是现代医疗中一种特殊的治疗方法，放射线在杀灭肿瘤细胞的同时对正常组织也有明显的损害，放射治疗是一个多学科、多人员、多设备、多阶段共同参与的治疗手段，各种因素在治疗准备、实施及评价中相互作用、相互影响，安全隐患可能是多因素共同作用的结果。因此，控制放射治疗中各个影响安全的独立因素的同时，要弄清各因素相互关系及影响机制，在系统水平上控制安全隐患。

4.2 系统安全理论的整分合原则

该原则要求在整体规划下明确分工，在分工基础上有效结合，针对放射治疗涉及不同类别专业技术人员多、需要衔接环节多的特点，明确各类专业人员的责任范围、加强规章制度建设、完善安全监控体系，放射肿瘤科医师为放射治疗的核心，应对不同分工及时进行有效综合，发挥整个治疗疗程的主导和监督作用。

4.3 建立积极的安全观念

一是通过合理管理，安全事故是可防的，安全风险是可降的。二是鼓励主动参与，主动报告，相互监督。三是通过对系统中不同专业人员的安全观念进行培养，使安全文化观念上升到临床工作的优先地位。

[1]姬余生,张勇,吴勇,等.系统安全理论在医疗安全管理中的应用[J].中华医院管理杂志,2009,25(5):328-331..

[2]韩兴曙.从人本因素和认知理论看医护服务系统的安全设计[J].中华医院管理杂志,2004,20(11):641-644.

[3]王志民.还“系统安全”本来面目[J].劳动保护科学技术,1991,9(5):33-35,48.

[4]蒋军成,郭振龙.安全系统工程[M].北京:化工出版社,2004:1-8.

[5]周丽.系统安全理论在现代化安全管理中的应用[J].安全管理,2007,7(3):45-46.

[6]余震,张亮.医疗安全管理新理念探讨[J].中华医疗管理杂志,2007,23(11):728-729.