临床医师综合素质和绩效评价体系的结构设计

■ 张 铎 陈晓红 曹秀堂

临床医师是医疗服务价值创造体系中的关键因素。新医改方案要求对医务人员实行绩效考评，将考核结果与医务人员的收入挂钩，与政府投入相结合，以提高政府投入的效率。完成新医改任务必须认真解决绩效考评的问题。在大型公立医院，临床医师的任务是复合型的，包括医疗、教学、科研和保健等，对其要求也是多维度的。因此，对其具体评价也是多方位和多层次的。在本文中，作者将探讨如何制定管理导向明确、定位准确、设计科学和主次分明的评价体系。

1 确定评价体系的基本理念

在临床医师综合素质和绩效评价体系中，首先要解决的是如何确定临床医师在整个医疗服务价值创造体系中的定位问题[1]，它涉及到医院各级管理者的管理理念、价值导向、资源配置原则、评价标的确定和激励政策等一系列问题。

1.1 突出综合素质

现代医学是在多学科基础上发展起来的边缘学科[2]，是在相关交叉学科，包括社会科学和自然科学所发明的新技术、新成果的基础上发展起来的。因此，现代医学模式的发展要求临床医师本身具有优良的综合素质。英国人做过统计，人群中只有1%～1.3%的人符合从事医疗服务工作[3]，他们至少要具备友善、诚实、坚韧、富于同情心和创造力。管理者就是要将能够从事医疗服务工作，具有工程师和艺术家特质的人才遴选出来。医师是集工程师职业操守和艺术家创造性为一身的特殊人才。经过系统的培训，主要是综合素质的基础培训，才能使他们逐步成为合格的医学人才。

1.2 突出临床诊疗能力

治病救人是医师的天职，临床诊疗能力是临床医师最重要的试金石，这种能力主要体现在医疗过程中和结果上。由于市场经济的影响，国内大多数公立医院对医师的评价以经济收益为导向是一个不可轻视的现象，原因不言而喻：一是由于市场经济环境下，医院主要经济收益来源于病人的现金收入；二是当前医疗服务价格与价值的严重扭曲[4]；三是以经济收益为导向的评价方法简单易行。以上这些只能是我国医疗服务行业发展过程中特定历史时期的产物，其缺陷是客观的，当前医疗服务行业很多问题的病根来源于此。因此，突出临床诊疗能力是评价医师的根本性要素。

1.3 强调全时域与多角度

在整体评价体系中强调全时域有着重要意义，这是由医疗服务的行业特点所决定性的。医师一旦进入工作岗位就开始体现价值，同时也带来成本消耗和风险。因此，全时域不仅是监管的需要，也是防止医疗风险之必须。多角度是在现代医院的信息系统中，通过数据传输和视频对医师工作进行多角度和多层次的评价，它们可能来自领导、同科或同院医师及患者等。

2 确定评价体系的评价模型

2.1 评价体系的主导方向

2.1.1 正确评价临床医师工作定位。提出定位问题，一是医师在现行医疗服务价值体系中并没有客观体现他们应有价值的良好生态环境；二是在医院管理的各项决策中没有体现其应有的价值导向作用。

2.1.2 突出临床医师的主导地位。临床医师在医疗工作中的主导作用，主要体现在价值创造和费用控制二个方面[5]，这基本决定了这一医师医疗服务的水准。因此，临床医师在医学科技发展中的关键地位以及在医院重大管理决策中的核心作用应在评价体系中得到充分体现。

2.1.3 不同专业临床医师的区别。不同专业有着不同的价值与风险。因此，评价体系中要根据不同专业特点、价值量和风险制定其评价标的，力求准确、有效和公平。

2.2 评价体系的数学模型要素

2.2.1 数学模型的基础。在对病人、管理人员和医师群体的调查中发现，他们对正确评价医师的主要标准是明确的：一是基本素质；二是临床诊疗能力构成；三是临床治疗效果。这是设计数学模型的基础。

2.2.2 数学模型基本要素。根据以上三个主要基础内容，正确反映评价标的，建立科学的评价体系就成为数学模型基本框架：

R = 1+ N（n+n+n…）i

R 为评价结果。1等于临床诊疗能力，N为其它能力与条件，i为效用指标。

整个模型说明：本研究的评价体系把临床诊疗能力作为基石，临床医师如果临床诊疗能力不能通过评价，其它条件均无效果，例如科研、教学等。如果临床诊疗能力通过评价，而科研和教学等不能通过评价，但他仍然是一个合格的医师。

3 确定评价体系的评价标的

经过筛选，设计临床医师评价指标体系，主要包括以下五方面内容：（1）综合素质。这一评价标的主要内容有：身体状况、教育背景、培训情况、基本专业技能和人文素质等。（2）工作质量。门急诊、病房、手术、会诊等有关医疗质量指标。（3）工作效率。完成各项任务的频度和对时间的把握。（4）工作难度。相同的专业有不同的风险，如同是普通外科，但收治的病人病情、伴随疾病不同，其风险有所不同；不同的专业有相同的风险，如无论内科还是外科，对病人而言，院内意外伤害均是时刻存在的共同风险。这些风险主要体现在工作的难度上，在评价指标体系中应分析到位，把握好尺度。（5）发展潜质。医师的行医经历与其成长性有着明显的关联，但各人不尽相同。临床医学对临床医师的要求，要具有哲学家的头脑，工程师的严谨和艺术家的创造力，尤其是职业敏感力和专业悟性对一个医师有着特别的重要意义，在评价体系中应有所体现。

图1 评价指标体系总体框架

4 确定临床医师综合素质评价指标体系构建

4.1 总体结构

经过文献研究和专家访谈，本研究确立了临床医师综合素质评价指标的总体结构，含三个层级四个评价单元，由此形成了一套多层次全方位的评价指标体系，详见图1。

4.2 层级和评价点

评价体系从结构上分为三级；第一级确立了四个评价单元，即：一单元为基本素质；二单元为医疗工作；三单元为科研教学；四单元为综合业务。第一级下属有二级评价范围和标的，且第二级还有相对应的第三级评价范围与标的，实施评价时，是从第三级开始，当第三级所有的评价标的完成后，就成为第二级的评价结果。依此类推。

4.3 重点和权重

评价指标体系的设计在每一评价层级和单元均有其重点及不同的权重。例如第一级所包括的四个评价单元，如果能够完成基本素质和医疗工作二个评价单元，就可以成为合格的医师；而科研教学和综合业务是前二单元的加分。反之，如前二单元评价不合格，后二单元的评价等于零。本评价体系强调了评价医师的重点是什么，在评价体系中表示得十分清楚。

在四个单元中，每个单元的评价重点不同，其权重也不同。其中前二单元的权重占了100%，而后二项的得分是加分项，可能是1分，10分，也可能是20分，这后二单元的评价内容是对前二单元的补充。

根据以上评价指标体系，临床医师可区别为三个等级：合格级；优秀级和卓越级。

5 确定评价体系的基本方法

5.1 过程与结果统一

对临床医师工作的评价应坚持过程与结果的统一。从临床工作特点来说，医疗服务过程是一个多部门、多资源和多环节密切配合的结果，医师在整个临床路径中的作用十分突出。实践证明，每个诊疗环节，每个流程的过渡，决定了最终的医疗结果。所以说，环节和过程控制是医师工作价值的基础。另一方面，医疗服务的结果对医院和病人来说十分重要，这涉及一系列的相关问题，如病人愈后的生存质量，医疗费用以及给医院与家属带来的间接影响等。

5.2 管理意志与医师价值导向统一

这在医疗管理工作中是对立统一的矛盾体。在对医师评价的过程中，坚持管理意志与医师价值导向应体现在以下几个方面：一是以病人以中心，体现员工价值导向，以正确的医疗服务行为为标准，将管理意志与医师价值导向二者结合起来，才能准确定位、顺利实施。二是医院管理者代表的是政府、民众和医院的利益。因此，在医院运营中，医院管理者是各方利益的代言人。在医师评价内容中，管理者的理念、政策、标准、导向和力度都应符合医师创造价值的过程，并使医师和患者的权益最大化。

5.3 社会效益与经济效益统一

在国际社会，曾经把公平性、效率性和可及性作为研究医疗卫生保障的三大衡量标准[6]。世界卫生组织对各国医疗保障制度提出过以下衡量标准，即公平、效率、透明度、可及性和适应性。十六世纪国有外学者指出：法律、经济、教育和医药卫生是人类社会生存与发展的四大基石：健全的法律体系可以为国民提供安全的生存条件；发达的经济环境可为国民提供富裕生活的可能；良好的教育体系可以使国民明智地选择生活方式；健全的医疗卫生体系可为国民提供健康保障。这四大基石的基本性质是公益性、公平性和可及性。医疗卫生服务是公共产品（Public Goods），在对医师的评价体系中，坚持社会效益与经济效益统一就是落实公益性必须坚持的原则。

5.4 现实性与成长性相统一

对医师的评价，应将现实性与成长性结合起来，不但要评价当前的工作业绩，还应将医师的成长性、潜质及将来的发展结合起来。因为，医师的经历与未来的成长性有必然联系。所设置的评价指标既可正确评价医师当前工作绩效，还应对医师的成长性进行正确的引导。

[1]Howard J. Berman. The Financial Management of Hospital[M]. US:Health Administration Press,1994.

[2]Louis C.Gapenski. Understanding Health Care Financial Management[M].US：AUPHA Press,2003：23-27.

[3]Aldrich P.Tailor-made recipes;how to streamline production, cut costs,standardize recipes[J]. Hosp-Manage，1956,82(1): 88-92.

[4]饶克勤,刘新明.国际医疗卫生体制改革与中国[M]. 北京:中国协和医科大学出版社,2007:1.

[5]Michael E Drummond. 卫生保健项目经济学评估方法[M].李士雪,译.北京:人民大学出版社,2007:35-37.

[6]L e o m a n d L.B e r r y，K e n t D.seltman.向世界最好的医院学管理[M].张国萍,译.北京:机械工业出版社,2005:46.