论临床医师综合素质及绩效评价研究设计

■ 陈晓红 张 铎 曹秀堂

临床医师是医院完成各项医疗任务和履行社会责任的主要群体，其综合素质及工作绩效对科学技术进步、医疗服务价值导向、医疗质量持续改进和经济效益都有着举足轻重的作用。临床医师的工作具有业务范围广，涉及面宽，行医半径大，技术含量高，专业种类多，医患关系密切，考评数据获取困难等特点。对各层次临床医师工作绩效的综合考评，既是医院常规性工作，也是长期困扰医院管理者的难点。通过本研究，旨在建立医院科学高效的人才考核、评聘、激励机制，以提供客观、准确、量化和便捷的方法，为各级医院管理者引导、规范和制定激励政策提供相关决策依据。

1 科学评价临床医师是当前医改的迫切任务

1.1 健康是民族的最大财富

以人为本，健康至上是本世纪人类社会发展的主题[1]。众所周知，上世纪60年代以来，发达国家在医疗卫生事业的投入一直占国民生产总值（GDP）的高额比重，而且有继续上升的趋势。有专家预测，在2030年，美国的这一数字将达到25%，超过房地产而成为国民经济中第一大产业。福利经济学专家认为，卫生资源是社会公有财产，是典型的优效型产业[2]，对全社会的发展和稳定起着重要的支撑作用。新医改确定了国民健康是一个国家最大的财富，政府须以国家发展的战略高度认识和处理卫生资源配置问题[3]。以临床医师为代表的医疗服务体系是提高全民健康水平，落实政府这一社会责任的主要承担者。

1.2 医疗卫生资源的稀缺性

医疗机构提供的是集劳动密集、资本密集、技术密集和知识密集的公益性服务，因此是世界上最复杂的运行系统。由此可见，医药卫生资源是稀缺资源，而临床医师是珍稀资源。这一观点主要基于以下几点：一是临床医师在医疗服务价值创造体系中占据特殊的主导地位[4]；二是临床医师的特质，如对自身职业选择的独到理解，必须具备一些不可或缺的优良品质，如同情心、责任感、善于合作、良好的职业感悟力和超强的学习能力；三是临床医师的培养专业性强、周期长、培训费用高和终生的学习探索与积累；四是在所有临床医学领域中，各专科的医学专家其作用不可替代。

1.3 临床医师在医院中的特殊地位

首先，临床医师是医院发展的经济动力，是有限卫生资源配置的主导者；第二是临床医师是医患关系的重要一方，担负重大的社会责任、法律责任和经济责任；第三是医疗服务行为和价值导向的主要承担者。由于以上原因，在医疗服务活动和评价体系中，对临床医师群体的特殊地位和贡献必须客观、公正和全面。

1.4 医疗服务价值扭曲的受害者

我国医疗服务价格为垄断式管理，专业化程度低，管理效率不高，导致医疗服务的价格与价值严重脱节和扭曲。而临床医师是医疗服务价值扭曲的主要受害者[5]，原因是他们的职业风险高、工作时间长、精神压力大。在以往的评价体系中，对上述因素不能完善地加以考虑并得到合理处置。在承受如此巨大压力之下，临床医师在公立医院艰难的改革与发展中所做出的重要贡献需要得到公平的认可，使临床医师得到应得到的晋升和报酬。

2 可借鉴的理论研究成果

经过文献研究和专家访谈，可借鉴的理论依据有以下几点。20世纪初，管理学家、心理学家和社会学家从不同的角度研究了怎样激励人的问题，并提出了相应的激励理论。一是在经验总结和科学归纳的基础上形成的管理学激励理论；二是在人的理性假设基础上，通过严密的逻辑推理和数学模型获得的经济学激励理论，可以把管理激励理论归纳和划分为以下不同类型。

2.1 多因素激励理论

多因素激励理论是从研究人的心理需要而形成激励的基础理论，它着重对激励诱因与激励因素的具体内容进行研究。其代表理论有：马斯洛（A. Maslow，1954）的需要层次理论、奥尔德弗（Alderfer，1972）的ERG理论、麦克利兰（D.C.McClelland，1961）的成就需要理论、梅奥的“社会人”理论（E.Mnyo，1933）。马斯洛的需要层次理论被奥尔德弗概括成ERG理论，即生存（Existence）、关系（Relatedness）和成长（Growth）理论。后麦克利兰提出的成就需要理论对研究经营者的激励方式具有更为直接的作用。他认为人的基本需要有三种：成就需要、权力需要和情谊需要，具有强烈成就需要的人，把个人的成就看得比金钱更重要。麦克利兰的成就需要理论对具有高目标值的医务人员的激励具有重要的指导意义。

2.2 行为改造理论

这一理论被认为是激励目的理论，激励的目的是要改造和修正人们的行为方式。这种理论主要有“挫折论”、“操作型条件反射论”和“归因论”。著名心理学家斯金纳（B· F·Skinner）提出的操作条件反射理论，认为人的行为是对外部环境刺激所作的反应，只要创造和改变外部的操作条件，人的行为就会随之改变。这种理论的意义在于用改造环境的办法来保持和发挥那些积极的、愉快结果的行为，减少或消除消极的、不愉快结果的行为。20世纪80年代以来，不少学者对行为改造理论提出新的要求，希望将环境设计技术与道德抑制结合起来，使激励的方式多样化。

2.3 过程激励理论

过程激励理论着重研究人的动机形成和行为目标的选择。最有代表性的是弗鲁姆（V.H.Vroom，1964）的期望效价理论。亚当斯（J.S.Adams,1963）的公平理论以及彼特（L.Porter）和劳勒（E.Lawer）的综合激励等。这些理论研究表明：根据人们的行为动机以及目标设置，将个人需要、期望与工作目标结合起来，能够充分调动和发挥生产者的主动性和创造性。在此基础上，美国的波特和劳勒在20世纪60年代末建立了期望论模型。期望论认为激励力量的大小取决于多方面的变化因素，涉及当事人对该项工作的成功、所获报酬以及相关影响的认识和评价。如果激励机制的设计违背了公平原则，将会导致激励效果的下降。比如，在同一单位工作的人，如果偷懒的人与勤奋的人具有相同的工资报酬，其结果只能是大家都偷懒。

综上所述，医师基本素质和工作绩效与薪酬福利制度设计理论与实践问题可以归纳为以下几点：（1）对医师价值创造力的评价与激励政策设计是本研究课题的二个方面，前者是后者重要基础。（2）组织的管理目标与医师劳动价值创造所得薪酬福利应趋一致。（3）必须具有明确的价值导向和政策连续性。（4）医师的价值创造力评价与薪酬福利制度是一个更复杂的过程，应有相对体现医疗服务行业特点的结构、层次、方式和总量控制方法。

图1 临床医师综合素质及工作绩效评价总体架构

3 临床医师综合素质及工作绩效评价设计维度

3.1 设计思路一：正确反映管理者需求

公立医院管理者是各方利益的代表者，他行使的管理权所维护的是政府、医院、员工和患者的权益。因此医院管理者需求必须是多元化的。本项目总体研究设计见图1。

3.2 设计思路二：正确的价值导向

3.2.1 以解决病人的医疗问题为评价体系的核心。根据资料研究，所有被调查的医学专家、医院管理专家和患者所反映的一个重要问题是，在市场经济条件下，医院均在不同程度上以经济效益为导向，弱化了医院最基本的服务功能，临床医师的价值取向与患者的要求大相径庭。公立医院的社会责任，基本功能定位，临床医师的医学基本技能和临床诊疗能力等倍受质疑。因此，在新医改条件下，临床医师基本素质和工作绩效评价体系的设计思路必须坚持以解决病人的医疗问题作为核心内容，在整个评价体系中必须始终坚持这一正确的价值导向。

3.2.2 规范医疗服务行为。临床医师基本素质和工作绩效评价体系的最终目标是以临床医师为突破口来规范医疗服务行为，全面提高医疗服务质量，解决医院目前普遍存在运行成本高昂和病人医疗费用高居不下的问题，引导临床医师乃至医疗服务的整个流程中充分体现以病人为中心，医疗服务质量至上的理念。

3.3 设计思路三：以价值创造与绩效为导向

本研究最基本的设计思想是以临床路径为基础，建立标准的评价模型、框架结构、层次和权重，达到量化指标与非量化指标一致；高优指标与低优指标一致；评价指标的结构层次与权重一致；评价过程与结果一致。从医疗、教学、科研、成果等类指标出发，通过历史数据对各层次医师的基本素质、专业积累、诊疗水平、科研能力、教学质量、学术地位、知名度和医德医风等综合评价，通过年度完成工作数质量进行工作绩效评价，力图用简化的指标表达评价结果。作为此研究的基础，需要先行解决手术风险系数确定、疾病疑难复杂程度判断、各评价指标权重分配等问题。结合评价指标对所需原始数据进行筛选，设计规范清晰的数据表，用于原始数据的采集。

3.4 设计思路四：公正、透明、系统和便捷

对临床医师基本素质与工作绩效评价指标体系的基本要求是公正、透明、系统、便捷。公正反映的是评价体系的科学性和正确性，所有涉及的评价标的能够准确记录和评价其内容。透明反映的是临床医师所做的工作能经得住上级主管部门、患者、同行和公众的监管。系统反映的是评价体系能够全面有序，有的放矢。便捷反映的是整个评价体系操作性强，交易成本最小化和效能最大化。

4 临床医师综合素质及工作绩效评价的标准

制定临床医师综合素质及工作绩效评价的标准必须充分反映以下四个方面。

4.1 科学性

医疗服务的价值创造是世界上最复杂的生产过程，它是资金、智力、劳务、技术和管理紧密结合的服务产品。因此，用任何单一的方法来测量、监管和评价均很难独立完成。但不管用什么方法，实事求是，真实反映、公正评价，标准量化是科学性的基本要求。

4.2 层次性

临床医师评价体系的层次性有二个内容，一是对临床医师的评价既有量化指标，如工作量、病历数和手术量等，又有非量化指标，如责任心、沟通能力等。二是临床医师评价体系对不同侧面有不同的评价向量。这些指标在整个评价体系中是1+N+N+…的关系。没有1就不能成为合格的临床医师。

4.3 导向性

临床医师评价体系的价值导向性包括二层用意：一是管理者对医师工作价值创造的指导性和倾向性，例如对临床诊疗能力和基础医学技能要求的不妥协性，要对临床医师具有明确的引导性和严格的约束力。二是临床医学的实践性和积累性非常重要，他们的成长过程中，知识和经验的积累具有量变到质变的过程，因此如何积累、如何成长，评价体系的价值导向起着决定性作用。

4.4 实用性

整个评价体系的实用性须考虑以下三种因素：一是评价的内容具有高度的实用性，对所有量化与非量化的指标必须经过严格的论证与测算，以达到真实。二是评价的方法简捷易行，与现有医院信息体系接口。三是评价的过程与结果透明，可全时全方位操作。

[1]芮苏後.卓越的医院管理[M].北京:中国标准出版社,2006:25-27.

[2]Michael E Drummond. 卫生保健项目经济学评估方法[M].李士雪,译.北京:人民大学出版社,2007:35-37.

[3]饶克勤,刘新明.国际医疗卫生体制改革与中国[M].北京：中国协和医科大学出版社,2007:1.

[4]程晓明.卫生经济学[M].北京:人民卫生出版社,2006:29-34.

[5]武广华.病种质量管理与病种付费方式[M]. 北京:人民卫生出版社,2006.

[6]Howard J. Berman. The Financial Management of Hospital[M]. US:Health Administration Press,1994.