经颅磁刺激诱发运动诱发电位对脑梗死失语患者预后的早期评价

何伯永，周广喜，阎 涛

(1天津医科大学总医院，天津 300052;2天津市第四中心医院)

经颅磁刺激(TMS)作为一种无创性的电生理检测手段，可刺激大脑皮质产生运动诱发电位(MEP)，通过检测MEP可对患者神经功能损伤的严重程度以及预后作出客观评价[1，2]。2007年 4月 ～2008年 6月，我们对 40例急性脑梗死失语患者行TMS后，测定 MEP，并分析其与患者语言功能、日常生活能力缺损的严重程度和预后的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期天津医科大学总医院急性脑梗死失语患者 40例，男 25例、女 15例。患者均符合以下纳入标准:①年龄 40～70岁;②临床症状符合缺血性脑卒中诊断标准[3]，并经颅脑 CT或MRI扫描证实;③首次发病，且为左半球脑梗死，单侧半球病灶;④运动性失语;⑤小学以上文化;⑥急性期患者，病程 ＜7 d;⑦均为右手利(经标准化测量);⑧发病前语言功能正常;⑨神志清楚，合作，定向力完整，无明显记忆障碍和智能障碍;⑩患者及家属签署知情同意书。排除标准:①缺血性后循环障碍;②短暂性脑缺血发作;③出血倾向或脑出血;④合并有癫痫、精神异常、严重肝肾功能障碍或其他严重躯体疾病;⑤意识不清不能配合检查和治疗者;⑥发病前从事过音乐演奏或键盘操作等工作;⑦体内有金属异物或其他植入体内任何电子装置。

1.2 方法 采用 Medtronic公司 Magpro R30型磁刺激仪，接收设备采用丹麦 Dantec公司生产的V2.1.2型 Keypoint肌电诱发电位仪。患者分别在发病后 7 d及 90 d经 TMS后进行 MEP检查。受试者坐位或卧位，全身放松，双极氯化银电极记录肌电活动，记录部位为拇短展肌。记录电极置于肌腹上，参考电极置于同一肌腱上，进行 MEP检查时要求肌肉完全放松，线圈放置于对侧皮质相应的手区和同侧第 7颈椎棘突旁。观察指标为皮质手区潜伏期、中枢运动传导时间(CMCT)、阈值以及静息期(SP)。CMCT即为皮层刺激与 C7刺激时的 MEP潜伏期差值。采用汉语失语检查表(ABC)评价患者语言功能、美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评价整体神经功能、巴氏指数(BI)评价日常生活能力情况。

1.3 统计学方法 采用 SPSS15.0统计软件;计量资料以±s表示，应用配对t检验;临床评分和电生理参数的相关性采用 Spearman相关检验;计数资料采用四格表确切概率法检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MEP检测结果 与健侧相比，患侧皮质发病后 7 d MEP潜伏期、CMCT、SP延长，阈值增高(P均＜0.01);发病后 90 d，患侧与健侧相比，潜伏期、阈值、SP有统计学差异(P均 ＜0.05)。患侧皮质发病后 7 d与 90 d相比，潜伏期、阈值、CMCT和 SP有统计学差异(P均 ＜0.01)。见表1。

表1 40例患者发病不同时间健侧和患侧皮质潜伏期、阈值、CM CT和 SP比较(±s)

表1 40例患者发病不同时间健侧和患侧皮质潜伏期、阈值、CM CT和 SP比较(±s)

注:与同时间健侧比较，*P＜0.05，**P＜0.01;与 90 d时患侧比较，△P＜0.01

7d 22.183±1.441 23.535±1.761**△ 40.18±8.931 50.09±9.854**△ 8.546±1.587 10.408±2.147**△ 113.95±27.59 175.09±48.12**△90 d 21.832±2.161 22.306±1.854* 35.93±7.422 40.98±6.875* 8.311±1.374 7.928±1.563 110.82±23.62 137.97±37.59*

2.2 临床评分结果 发病后 90 d与 7 d比较，ABC、NIHSS以及 BI评分均有统计学差异(P均 ＜0.05)，提示患者语言功能、整体神经功能以及日常生活能力均有改善。见表2。

表2 40例患者发病不同时间 ABC、NIHSS以及 BI评分比较(分，±s)

表2 40例患者发病不同时间 ABC、NIHSS以及 BI评分比较(分，±s)

注:与 7 d比较，*P＜0.05，**P＜0.01

7 d 38.10±25.15 19.26±4.12 61.52±4.86 90 d 54.13±22.76** 11.02±2.54* 82.57±6.25*

2.3 MEP与临床评分的相关性 Spearman相关分析表明，ABC、BI评分与 SP呈负相关(r=-0.652、-0.566，P均 ＜0.05)，NIHSS评分与 SP呈正相关(r=0.431，P＜0.05)。见表3。

表3 各种评分与 MEP各指标的相关关系

3 讨论

神经电生理检查技术是研究大脑功能的重要工具之一，其中 MEP检测可以客观地描述神经系统的功能状态[4]，反映运动神经系统损害程度。为此，本研究探讨 TMS诱发 MEP对脑梗死运动性失语患者的预后进行早期评价的应用价值。

脑梗死后失语的恢复与多种因素有关，其中最重要的因素是相应大脑皮质功能区及其功能网络的可塑性，这是失语恢复的基础[5]。而这种可塑性主要是取决于优势半球功能区及功能网络的损害程度[6]。除了影像学表现以及临床评分以外，神经电生理检查更能客观准确地反映神经功能损害的程度，从而使早期判断失语患者的预后成为可能。有研究表明，正常生理情况下，优势半球的手运动皮层区和语言区存在某种功能性联系，同样脑卒中失语患者的语言区与手运动区也存在这种功能联系，手运动皮层区和语言区的共同激活可能对语言康复有积极作用[7]，所以在一定程度上通过 MEP可以观察语言区的损害程度。MEP既可由 TMS诱发，亦可由经颅电刺激诱发，但 TMS由于其安全、无痛、无创及可重复性，应用更为广泛。

正常情况下，TMS运动皮层产生的脉冲电流可在皮层神经元产生多个沿锥体束快速传导纤维的间接波。这样皮层运动神经元至前角运动神经元通路上的任何部位受到损害均可以导致运动诱发电位的异常，表现为潜伏期、阈值、CMCT的改变。就锥体束而言，快锥体束纤维受损而慢纤维功能保留时出现传导减慢，表现为 MEP潜伏期和 CMCT延长。但如果快纤维完全受损则诱发电位消失，部分快纤维功能保留则出现诱发电位波形差。TMS除了可以诱发出 MEP这个兴奋性反应以外，还有抑制作用。当自发肌肉收缩时应用 TMS，MEP之后会有肌电活动的暂停，这个不应期称为 SP，是反映皮层抑制的参数[8]。本研究结果显示，脑梗死发生后与健侧相比，患侧 MEP的潜伏期、阈值、CMCT以及 SP均发生改变，潜伏期、CMCT、SP延长，阈值增高，表明存在神经功能的缺损。另外，部分患者在其发病早期和 90 d后 MEP、SP缺失 ，与可诱发出 MEP、SP的患者比较，此类患者语言评分和日常生活能力评分明显降低，提示 MEP、SP缺失意味着患者预后不良。Pennisi等的研究也有类似的结果[9]。

本研究还发现，SP可以作为早期评价患者神经损害程度以及预后的一项敏感指标。该指标与NIHSS评分呈正相关，与 ABC、BI评分呈负相关;SP延长的愈明显，患者神经损害程度愈重，语言功能越差，同时 90 d后患者语言能力也愈差。因此临床可根据 SP的延长来早期判断神经功能状态，早期预测预后，及早采取相应治疗措施。当然，上述结论还需要更多的此类研究来进一步证明。但无论如何，现有的研究结果可以表明，TMS技术可用于早期预测哪些失语患者将可能得到较好的功能恢复，在脑卒中失语患者预后的早期评价方面具有一定的临床应用价值。

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