我院Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物干预研究

张镇源，张琴，王亚非，何平，欧阳爱军，胡茂平，郑瑞兰（.江西景德镇市第一人民医院药剂科，景德镇市 333000；.南昌大学第一附属医院药剂科，南昌市 330006）

近年来卫生部以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围术期预防用抗菌药物。江西景德镇市第一人民医院（简称“我院”）针对Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物存在的问题，制定和完善了相关管理措施，并通过实施一系列有效的行政与技术干预方法，使我院Ⅰ类切口围术期抗菌药物的预防应用逐步趋于规范。现将我院Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物干预情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取我院2008年7－12月610例出院手术患者为非干预组，2009年8月－2010年1月589例出院手术患者为干预组（均不包括治疗用药）。将所抽查病历按手术患者抗菌药物应用情况调查表（包括住院号、性别、年龄、入院时间、诊断、药物品种、剂量、给药方法、起止时间、手术名称、切口类别、应用指征、血尿常规、肝肾功能、经治医生、用药合理性分析与评价等）逐项填写，并进行统计、分析。

1.2 干预措施

采用行政干预与技术干预相结合的方式，制定《Ⅰ类切口预防使用抗菌药物检查方案》（简称《方案》），并于2009年8月1日正式实施。在《方案》实施前，我院开展了围术期合理应用抗菌药物专题讲座，旨在普及围术期合理用药概念，加强对外科药学查房与药师干预。医院组织了由医务科、质管科、预防保健科、药剂科组成的合理用药监督小组，每月根据“Ⅰ类切口手术预防性应用抗生素的合理性评价标准”（见表1）对Ⅰ类切口围术期用药进行检查督导。检查的前阶段，如发现不合理用药情况，积极与医师沟通，从合理用药的专业知识方面进行技术干预；检查的后阶段，如仍有违反合理用药规定的医疗行为，对责任人每一项扣罚相应的质控分数。经督导检查指正，仍不能正确应用，且超过3次以上，按上述质控分数的3倍扣分并停职培训学习直至考试合格再上岗。月底根据质控分数对医务人员进行绩效考核及奖惩，从行政和技术层面推动抗菌药物在围术期的合理应用。Ⅰ类切口手术预防性应用抗生素的合理性评价标准见表1。

1.3 统计分析

采用SPSS 13.0软件处理数据，一般计量资料如住院时间等采用t检验，住院费用、药品用量用等计量资料采用Mann-Whitney非参数检验，抗菌药物应用率等计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组一般情况统计

总例数1199例，非干预组610例，干预组589例，男性506（干预组266例、非干预组240例），女性692例（干预组338例、非干预组354例）。平均年龄46.44岁（干预组平均43.66岁、非干预组平均49.21）。2组患者年龄、性别、手术例数构成差异比较无显著统计学意义（P＞0.05）。2组一般情况统计见表2。

表1 Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物合理性评价标准Tab 1 Evaluation criteria of the rationality of prophylactic application of antibiotics for typeⅠincision operation

表2 2组一般情况统计（n，%）Tab 2 General information of two groups（n，%）

2.2 抗菌药物应用情况统计

非干预组610例患者中，应用抗菌药物者438例，占71.80%（除1例为口服外，其余均为注射给药）；共应用30种抗菌药物（通用名相同视为相同药物），共达550频次，平均每人应用1.26种。干预组589例患者中，应用抗菌药物者251例，占42.62%；共应用19种抗菌药物，共达283频次，平均每人应用0.48种。2组抗菌药物具体应用情况统计见表3；2组抗菌药物联用情况统计见表4；2组抗菌药物应用时间统计见表5；2组抗菌药物费用比较见表6。

表3 2组抗菌药物具体应用情况统计（n，%）Tab 3 Application of antimicrobial drug of 2 groups（n，%）

表4 2组患者抗菌药物联用情况统计（n，%）Tab 4 Application of combined use of antibacterial drugs in 2 groups（n，%）

3 分析与讨论

3.1 抗菌药物应用率比较

《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》）[1]明确规定，Ⅰ类切口手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。一般Ⅰ类清洁切口在注意严格无菌技术及细致的手术操作下，大多无需应用抗菌药物[2]，只有在几种情况下才考虑预防用药。由表5可见，非干预组有438例（71.80%）应用抗菌药物，干预组有251例（42.62%）应用抗菌药物，干预后比例下降了29.18%，与干预前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。但由于部分医师担心术后发生感染，对抗菌药物过分依赖，故干预后仍存在抗菌药物预防用药指征过宽、应用率较高的问题。

表6 2组抗菌药物费用比较Tab 6 Comparison of antimicrobial drug cost between 2 groups

3.2 抗菌药物的选择性比较

Ⅰ类切口手术为预防术后感染用药，应针对金黄色葡萄球菌等阳性菌选药，宜以第1代头孢菌素为主，选择头孢唑林或头孢拉定[3]。由表3可见，非干预组第1代头孢菌素的应用率为8.36%，第3代头孢菌素的应用率为45.64%；而干预组第1代头孢菌素的应用率为26.50%，第3代头孢菌素为4.95%，干预后第3代头孢菌素应用率下降了40.69%，第1代头孢菌素的应用率提高了18.14%。

3.3 多重耐药菌及产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌的比较

抗菌药物在预防外科手术部位感染中起着重要作用，但滥用极易导致耐药菌及多重耐药菌增多，特别是长期大量应用β-内酰胺类第3代头孢菌素易诱导筛选ESBLs菌[4]，目前ESBLs菌已成为医院感染的主要多重耐药菌。我院微生物实验室数据显示，干预前共检出多重耐药菌44株，其中ESBLs菌占23株（52.27%）；干预后共检出多重耐药菌15株，无ESBLs菌。由此表明，随着第3代头孢菌素用量减少，可有效降低院内多重耐药菌的产生，特别是对ESBLs菌控制效果更明显。

3.4 首次给药时间及用药疗程比较

《指导原则》[1]明确规定，接受清洁手术者，在术前0.5～2 h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间＞3 h，或失血量大（＞l 500 mL），可在手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间＜24 h，个别情况可延长至48 h。术中用药，手术切口暴露时局部组织中难以达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。术后用药多数是在返回病房后才开始用药，错过了细菌发生感染或定植的时间，同样难以达到预防效果[5]。由表5可见，我院非干预组初次用药时间在切皮前0.5～2 h者有39例（8.90%），干预组初次用药时间在切皮前0.5～2 h者有157例（62.5%）；非干预组术后用药时间≤48 h者有65例（14.84%），干预组术后用药时间≤48 h有171例（68.13%）。干预组与非干预组在初次用药时机与术后用药时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），表明干预措施有效。

3.5 联合用药比较

按《围术期预防应用抗菌药物指南》[6]规定，只有下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌；对Ⅰ类切口手术患者，单一药物就可预防感染，无需二联、三联用药[7]。由表4可见，干预后单一药物应用率提高了23.86%，二联用药应用率下降了22.94%，无三联及以上用药情况。

3.6 抗菌药物费用比较

由表6可见，干预前、后平均药品费用和抗菌药物费用均降低，住院时间也有所缩短。虽然药品费用下降了，但总费用并未减少。如果将可能用于治疗不合理用抗菌药物所引发的医院感染费用计入，可以肯定合理用药将有助于医院收入“含金量”的增高，于国于民皆有利，应该是合理利用医疗资源的理想结果[8]。

由以上分析表明，我院实施的合理用药干预措施具有可行性与有效性，对促进安全、有效、合理应用抗菌药物及减少多重耐药菌的产生可起到积极的作用，可发挥良好的社会效应，为Ⅰ类切口围术期抗菌药物的干预研究提供了一条新途径。但是，我院仍存在抗菌药物预防用药指征过宽、应用率较高的问题。因此，医院管理部门还需继续加强检查与管理，强化医务人员合理应用抗菌药物的观念，使我院外科Ⅰ类切口预防应用抗菌药物更加趋于规范化。

[1]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[2]刘永华，祝洪珍，牛俊奇.清洁手术预防性应用抗菌药物的调查分析[J].中华医院感染学杂志，2006，16（8）:922.

[3]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z].卫办医政发[2009]38号.

[4]王 睿，陈良安，郭代红.临床抗感染药物治疗学[M].第1版.北京:人民卫生出版社，2006:1196.

[5]陈瑞玲，赵志刚，王孝蓉.某院外科围手术期抗菌药物预防性应用分析[J].中国药房，2008，19（8）:574.

[6]中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南[J].中华外科杂志，2006，44（23）:1594.

[7]林 蔚，冯 霞，黎天翔，等.我院乳腺癌患者围手术期抗菌药物应用分析[J].中国药房，2008，19（17）:1302.

[8]王力红，石海欧，徐燕霞，等.Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期抗菌药物合理用药干预性研究[J].中华医院感染学杂志，2002，12（5）:324.