血清胆固醇水平与外科危重病人预后的关系

翁 欣，傅 强，巩传勇，杜 超

文献报道[1]，危重、大手术后和严重感染病人均存在不同程度低胆固醇（TC）血症，且低胆固醇血症对其预后有不良影响，但其基本机制尚无较全面的解释。且血清TC水平的变化受诸多因素影响，如肝脏合成因素、胆汁淤积、血液稀释和胆固醇的摄入等因素。我们于2007年1月—2010年10月，对122例外科危重患者血清TC水平进行分析，旨在探讨外科危重病人血清TC水平及其变化趋势与疾病发展和预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共122例，入住ICU时APACHEⅡ评分均大于8分，并排除高脂血症、肝脏慢性疾病，近3个月未服用降血脂药。按28 d预后结果分为存活组和死亡组。存活组共79例，男46例，女33例；年龄35～87岁，平均（67.95±13.35）岁。其中急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）13例，急性重症胆管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）15例，胆管癌6例，结肠癌12例，上消化道穿孔9例，肠梗阻15例，急性化脓性胆囊炎5例，十二指肠瘘3例，食管癌1例。死亡组共43例，男24例，女19例。年龄40～93岁，平均（73.00±16.45）岁。其中SAP 10例，ACST 7例，胆管癌3例，结肠癌8例，上消化道穿孔5例，肠梗阻7例，十二指肠瘘1例，食管癌2例。两组性别、年龄及病种比较无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法 患者入住ICU后，于次日晨空腹采集静脉血3mL，室温下离心，取上清液，用Backman全自动生化仪，测血清TC。然后给予抗感染、抗休克等对症治疗。于治疗第3、7 d再测晨空腹血清TC。所得结果进行组间比较和组内比较。

1.3 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件，计量资料采用均数±标准差()表示，正态分布的计量资料两两比较采用配对t检验，独立样本采用独立样本的t检验；偏态分布资料采用Mann-Whitney U检验和Wilcoxon检验，计数数据采用率或构成比表示，组间比较使用卡方（χ2）检验，组内比较采用Wil⁃coxon检验，以P＜0.05为显著性差异标准。

2 结果

2.1 组间比较 入住ICU第1 d，死亡组血清TC水平明显高于存活组（P＜0.01）；治疗第3d死亡组与存活组比较无显著性差异（P=0.147）；治疗第7 d，死亡组明显低于存活组（P＜0.05）。见表1。

2.2 组内比较 死亡组第1、3、7 d血清TC水平有明显下降趋势（P＜0.01），存活组从治疗第3d开始血清TC水平有明显上升趋势（P＜0.01）。见表1。

表1 122例重症患者不同时间点血清TC水平比较（mmol/L，）

表1 122例重症患者不同时间点血清TC水平比较（mmol/L，）

注:与存活组比较，★P＜0.05，★★P＜0.01；与第1 d比较，**P＜0.01；与第3d比较，▲▲P＜0.01

组别存活组死亡组n 7943第1 d 2.26±0.894.21±1.29★★第3d 2.42±1.182.25±0.92**第7 d 2.87±0.54**▲▲1.32±0.29★**▲▲

3 讨论

低胆固醇血症是营养不良的指标，但在术后、创伤、脓毒症和其他危重病时，这些因素又成为导致低胆固醇血症的突出原因。已有大量临床研究显示，低胆固醇血症与疾病的严重程度有密切关系。

临床不利因素在降低胆固醇上起协同作用，特别是在严重感染、大手术、严重创伤后，机体出现分解代谢旺盛，合成代谢减弱，各脏器血流灌注减少，组织器官缺血、缺氧，细胞的能量供应下降，同时体内产生大量氧自由基，这些都会使细胞膜的结构和功能受损。TC是细胞膜的重要结构成份，各种细胞的增殖和组织的修复均可增加胆固醇的需求，包括部分肝切除后的肝细胞再生，以及肿瘤细胞的增殖[2]。同时，机体产生释放大量类固醇激素和应激激素，以维持细胞膜稳定，也使得胆固醇的需求增加。另外，低胆固醇血症可能不仅仅只是反映疾病的严重程度，也可能直接与不良预后有关[3]。因为低胆固醇血症可以反映低脂蛋白血症，脂质和脂蛋白能结合并中和细菌的内毒素形成复合物，再与单核/巨噬细胞的CD14受体结合，使细胞因子的释放减少。脓毒症时细胞因子可能使脂蛋白的合成受损和/或促进其降解，使脂蛋白的保护作用受损，并进一步放大形成恶性循环。这一机制尚不十分明确，因为它仅仅改变了脂蛋白的胆固醇成分，然而磷脂成分似乎更与机体的防御反应有关[4]。此外，脂蛋白携带的维生素E减少，造成抗氧化作用受损，也可能与之有关[5]。

Kabouridis等[6]报道，低胆固醇血症可导致血中淋巴细胞总数、T淋巴细胞计数和CD8+细胞计数下降，活性降低。还有文献报道，胆固醇与FcγR分子和B淋巴细胞表面四次跨膜蛋白家族分子(CD9、CD81、CD82)结构和功能有关，缺乏胆固醇将影响其信号转导，对T淋巴细胞信号转导也有重要调节作用[7]。这些文献提示，低胆固醇血症可对机体免疫功能造成负面影响，但这方面的研究还有待进一步深入。

本研究通过连续检测、比较122例外科危重病患者血清TC水平，发现在入住ICU第1 d，死亡组的血清TC水平明显高于存活组（P＜0.01），这与以往的研究结果不同[8]。这样的结果反映了什么问题还有待研究，但可能与入选的病种有关。死亡组的10例SAP的血清TC平均水平明显增高，继而使这一组的血清TC水平高于存活组。在治疗的第3d检测血清TC水平，两组间已无明显差异。治疗第7 d再检测血清TC水平，死亡组已明显低于存活组。同时组内比较，死亡组第3d比第1 d血清TC水平有明显下降（P＜0.01），而存活组第3d比第1 d无下降，反有增高，但无统计学意义（P=0.169）。随着病情的延续发展，虽给予了抗感染、抗炎、营养支持等治疗，但死亡组的血清TC水平仍继续下降有显著差异（P＜0.01），而存活组血清TC水平从第3d开始上升明显，有显著差异（P＜0.01）。

综合分析本组研究结果，认为危重病人血清TC水平变化受多种因素影响，临床上以单一时间点的血清TC水平再结合其他研判指标（如APACHE II）可能能对疾病的严重程度作一判断，但不能预测疾病的发展趋势和预后。连续观察血清TC的发展变化，可对疾病的发展趋势和预后做出判断。故血清TC可作为疾病发展及预后判断的一项良好指标。

[1]薛华，黎介寿.预后的危险信号:低胆固醇血症[J].肠外与肠内营养,2004，11(6):380.

[2]Hrnciarikova D,Hyspler R,Vyroubal P,et al.Serum lipids and ne⁃opterin in urine as new biomarkers of malnutrition and inflamma⁃tion in the elderly[J].Nutrition,2009,25(3):303.

[3]Giovannini I,Chiarla C,Giuliante F,et al.Sever hypocholesterol⁃emia in surgical,sepsis,and critical illness[J].Journal of Critical Care,2010,25(361):7.

[4]Gordon BR,Parker TS,Levine DM,et al.Neutralization of endotox⁃in by a phospholipid emulsion in healthy volunteers[J].J Infect Dis,2005,191(9):1515.

[5]Chiarla C,Giovannini I,Siegel JH.Hypotransferrinemia and chang⁃es in plasma lipid and metabolic patterns in sepsis[J].Amino Ac⁃ids,2009,36(2):327.

[6]Kabouridis P S,Janzen J,Magee A L,et al.Cholesterol depletion dis⁃rupts lipid rafts and modulates the activity of multiple signaling pathways in T lymphocytes[J].Eur J Immunol,2000,30(3):954.

[7]吴朝阳，陈欣欣，应晓宇.危重患者血脂代谢变化的研究[J].中国急救医学，2002,22(3):156.

[8]翁欣，傅强，巩传勇.低胆固醇血症与腹部外科危重病预后的关系 [J].天津医药,2007，35(4):309.