肝门部胆管癌的诊断和内镜治疗进展

吴 瑜，秦鸣放

肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCC）是指原发于胆囊管开口以上，肝总管与左右二级胆管起始部中间，主要侵犯肝总管、肝总管分叉部及左右肝管的胆管癌。Klaskin于1965年详细描述了该肿瘤的特点，故也称Klaskin瘤。HCC约占肝外胆管癌的58%～75%[1]，起病隐匿，发病时多已到晚期，手术根治切除率低，近年仅为18.0%～26.2%[2]，且远期疗效不佳。随着消化内镜技术的发展，为肝门部恶性梗阻的治疗开辟了新的途径，同时也取得了理想的治疗效果。

1 诊断

HCC的经典诊断模式为黄疸，肝内胆管扩张，肝外胆管直径正常，胆囊空虚，肝门胆管占位。

1.1 临床表现 HCC的临床表现主要是进行性加重的黄疸，皮肤瘙痒，陶土样大便等，但患者出现典型症状、体征时多为晚期。Yi等[3]报道，HCC黄疸、皮肤瘙痒、腹痛的发生率分别是94.5%、56.6%和33.8%。

1.2 影像学检查 B超以其经济、可重复、无创伤等优势成为HCC的首选检查方法，尚能提示有无肝内转移病灶，有无腹腔淋巴结转移和腹水等，其缺点是易受气体干扰。CT可以弥补B超的不足，大大提高了分辨率。磁共振胆胰管成像（MRCP）是一种无创的检查方法，能清晰显示HCC的侵犯范围，可以为疾病的临床分期和治疗前的评估提供准确的依据。内镜逆行胆胰管造影（ERCP）在提供诊断的同时还能进行治疗，是把诊断和治疗有机结合的一种理想诊治方法。王士堂等[4]主张，超声、CT与MRCP结合，可作为HCC术前评估的常规方法。

1.3 肿瘤标记物 病人的临床表现、影像学检查等，结合癌胚抗原（CEA）和糖类抗原（CA19-9、CA-50）等肿瘤标记物的检查能提高诊断的正确率。Levy等[5]报道，血清CA19-9大于129 U/mL时，对胆管癌的敏感度为78.6%，特异度为98.5%，阳性预测值为56.6%，阴性预测值为99.4%。而且CA19-9在临床症状前进行性升高时，可作为判断肿瘤复发的指标[6]。

2 内镜支架治疗

对于失去切除机会的HCC，内镜支架治疗成为姑息性治疗的首选[7]。法国学者Bismuth-Colette在1975年将HCC分为4型，见表1。该分型对于内镜支架治疗时合理选择引流部位和判断疗效有重要意义。

2.1 内镜金属支架治疗 金属支架材料主要为不锈钢丝、钽丝或镍钛合金丝等，胆管金属支架治疗恶性胆管梗阻，由于其符合生理，安全有效，已成为无法行根治切除或身体条件差、无法耐受麻醉和手术患者进行姑息治疗的首选[8-9]。有学者认为，评估患者生存期超过6个月者，首选金属支架治疗[10-11]。

表1 肝门胆管癌的Bismuth-Colette分型

原则上，BismuthⅠ型～Ⅳ型病人均可施行胆管金属支架治疗。BismuthⅠ型患者疗效最佳。对于BismuthⅡ型、Ⅲ型患者，De Palma等[10]认为，单根金属支架引流即可达到满意疗效，而且引流左或右肝管没有明显差别。他利用内镜金属支架治疗61例HCC，成功率96.7%，黄疸完全缓解率86.0%，近期胆管炎发生率4.9%。目前，学者对BismuthⅣ型放置金属还是塑料支架尚有争议，但在临床上放置双金属支架难度较大，有报道可放置“Y”型金属支架亦取得一定疗效[12]。

胆管金属内支架置入术是微创治疗技术，具有安全、并发症少、成功率高、适用范围广、可反复应用、疗效显著等特点，已广泛用于恶性阻塞性黄疸的治疗。随着内镜器械的不断开发和内镜技术的不断提高，内镜金属支架治疗HCC的成功率已能达到95.0%以上[10]。金属支架是由各种金属材料编织或盘绕而成，扩张后直径可达7～10mm，且金属丝与细菌的接触面积小，并可被胆道上皮黏膜覆盖，因而在预防细菌滋生、保持支架持久通畅方面明显优于塑料支架。国内郭之星等[13]与国外Wagner[14]的研究也证实了上述观点。有学者前瞻性随机对照分析胆道支架与外科分流术姑息性治疗恶性阻塞性黄疸临床疗效，结果显示，胆道支架组在减黄有效率和患者生存期方面均不亚于手术组，而在并发症、病死率和术后住院天数等方面明显优于后者，仅在支架阻塞再治疗率上高于手术组[15]。但金属支架堵塞后仍可以进一步在原支架内继续放置金属或塑料支架，以保持支架的通畅。

2.2 内镜塑料支架治疗 1997年德国人Soehendra[16]率先行内镜支架治疗胆道梗阻，避免了开腹手术和麻醉造成的创伤，使患者黄疸消退，肝功能改善，恢复了胆汁的消化功能。

塑料支架适用于BismuthⅠ型～Ⅳ型HCC。对于BismuthⅡ型～Ⅳ型HCC，国内外一些学者对置入单侧支架和双侧支架的引流效果进行了一些临床实验研究，但是由于实验本身的样本偏少、造影剂的滞留及实验设计的不合理等，得出的结果不十分科学。目前唯一的一个前瞻性研究是De Palma[17]设计的比较单侧支架和双侧支架疗效的临床随机实验，作者对157例HCC患者分为单支架治疗组和双支架治疗组，结果两组的支架置入的成功率分别为88.6%和76.9%（P＜0.05），单支架组明显高于双侧支架组,且早期并发症亦低于双侧支架组（18.9%∶26.9%，P＜0.026）。但两组的相关手术死亡率、迟发并发症、中位数生存率和30 d死亡率无统计学意义。该前瞻性随机研究结果提示，置入单侧支架引流足以缓解HCC的梗阻症状。然而，对于置入单侧支架还是双侧支架哪种方法优势明显，仍需进行多中心研究。

塑料支架保持通畅时间要短于金属支架，但塑料支架价格便宜，可以随时更换。尤其对于内镜术后反复发热的患者，塑料支架具有更大的灵活性。

2.3 内镜支架联合经皮经肝穿刺置管引流治疗 虽然目前内镜支架治疗HCC成功率很高，但仍有一部分病人ERCP失败，如恶性胆管梗阻病人曾行胃大部切除手术，或胃、十二指肠被肿瘤侵犯，内镜不能通过，病人又不能耐受麻醉和手术者，可以行经皮经肝穿刺置管引流术（PTCD）联合支架治疗（PTCS）。方法主要是通过经皮经肝穿刺途径，尝试将导丝经肝内引至胆总管，穿出十二指肠乳头，通过逆行或内镜途径放置塑料或金属支架。这种方法对病人身体条件要求很低，对晚期肿瘤病人仍不失为一种微创、有效的治疗手段[18]。

2.4 内镜支架治疗的主要并发症

2.4.1 胆道感染 主要是由于胆汁引流不畅，胆泥沉淀，细菌黏附等因素所致[19]。在支架放置前可试验性行ENBD引流，之后将支架头端放在原鼻胆管头端位置，可预防术后胆道感染。在放置金属支架时预防性放置ENBD导管，也可预防或减少术后胆道感染机会。一旦出现高热，在针对性应用足量抗生素的基础上，可以对塑料支架位置进行调整。

2.4.2 出血 放置支架后出血常见于乳头括约肌切开（EST）处出血和支架刮蹭、撕裂肿瘤组织所致。术后如考虑EST导致创面渗血，可以再次内镜止血，局部喷洒凝血酶、去甲肾上腺素和电针止血，效果肯定[20]。如为肿瘤组织引起的胆道出血，则首先行注射止血药物、输血等治疗，如出现生命体征变化时，行血管栓塞介入治疗。

2.4.3 支架阻塞 内镜支架治疗是姑息性治疗，随着肿瘤组织的生长，肿瘤组织可以侵入金属支架的网眼造成支架堵塞，再加上胆汁沉积、细菌黏附等因素，均可造成金属和塑料支架的堵塞。内镜的优势在于，金属支架堵塞后可继续在支架内置入金属或塑料支架，从而保持胆管的通畅。塑料支架堵塞后可以更换支架。国内对HCC行内镜支架术后堵塞发生率尚无具体报道。目前没有有效方法防止支架的堵塞，可以采取的办法有:预防性使用抗生素，选用大内径的支架，改进支架的设计和材料等。现已研制出覆膜金属支架并应用于临床，能有效防止肿瘤组织从网眼内长出。

3 展望

随着科技的进步，胆道支架的材质在改进，种类在逐渐增多。目前开发的支架有自膨式覆膜金属支架，它具有更长久的通畅性，但易引起胆囊炎等并发症[21]。药物洗脱支架是表面包被有药物聚合物的金属支架，置于病变部位后，药物自聚合物涂层中通过洗脱方式有控制地释放发挥生物学效应。已有研究者做出紫杉醇药物洗脱支架，认为该支架技术上可行，并且安全、有效[22]。双层支架是聚四氟乙烯为内层，尼龙为外层，内外层间有金属网络，费用低且通畅性较高。有学者报道，支架联合光动力治疗等取得一定疗效[23]。目前动物实验中胆管放射性支架的应用取得了疗效[24]。还有报道，磁化支架联合磁性纳米药物靶向治疗在动物实验中取得成功，该方法是通过磁化的金属覆膜支架建立内磁场引导磁性药物靶向性化疗，抑制肿瘤组织生长[25]。

胆道支架治疗HCC以微创技术取得了满意的疗效，随着科技的发展、医学的进步，既具有支撑、引流作用，又具有局部的放化疗、甚至生物治疗的支架应该是发展的方向。再就是研制出更多价廉物美的支架，以满足广大患者的需求。

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