螺内酯对慢性心力衰竭患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统及脑利钠肽的影响

代大顺，曾垂义（河南省中医院，郑州市 450002）

对慢性心力衰竭发生机制的探索发现，延缓和防治心肌重构是治疗的关键。神经内分泌异常，尤其肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活是启动和加剧重构的重要因素。本研究观察螺内酯对慢性心力衰竭患者RAAS及脑利钠肽（BNP）的影响，为探讨其作用机制提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院心内科收治的慢性心力衰竭患者90例，其中男性50例，女性40例，平均（66.7±5.5）岁。所有病例均符合2001年欧洲心脏病学会诊治指南中关于慢性心力衰竭的诊断标准[1]。所有患者症状超过6个月，左心室射血分数＜45%，基础心率每分钟＞60次，血压＞90/60mmHg（1mmHg＝133.32 Pa）；既往未规律使用血管紧张素转换酶抑制剂；病情处于稳定期[2]。排除:合并严重肝、肾功能不全，血肌酐＞220mmol·L－1，血K+＞5.5mmol·L－1的患者；不稳定型心绞痛或处于急性心肌梗死3个月内患者；患有糖尿病或目前正在使用胰岛素、非甾体类抗炎药及类固醇激素等患者。

按随机数字表法将符合标准的所有病例均分为对照组和螺内酯组。对照组男性26例，女性19例；年龄56.5～72.0岁，平均（65.6±6.2）岁；心功能Ⅱ级21例、Ⅲ级17例、Ⅳ级7例；基础疾病:冠心病27例，高血压病11例，风湿性心脏病7例；病程3～18年。螺内酯组男性25例，女性20例；年龄57.8～74.0岁，平均（66.4±5.9）岁；心功能Ⅱ级20例、Ⅲ级18例、Ⅳ级7例；基础疾病:冠心病25例，高血压病12例，风湿性心脏病8例；病程2.5～17岁。2组患者性别、年龄、心功能分级及所患基础疾病等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组:①吸氧、低盐饮食及卧床休息等一般治疗；②应用β受体阻滞药、硝酸酯类等药物，给予雷米普利（浙江华海药业股份有限公司）5～10mg·d－1；③必要时短期应用洋地黄、多巴酚丁胺等正性肌力药；④合并感染者结合药物敏感试验结果选择使用抗生素。螺内酯组:在对照组基础上，加用螺内酯（杭州民生药业集团有限公司）20mg，qd。6个月为1个疗程，共1个疗程。

1.3 观察指标与检测方法

于治疗前及治疗后6个月分别采集患者清晨空腹静脉血5ml，均用放射免疫法检测血浆肾素（PRA）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）及醛固酮（ALD）的水平；采用日立自动化分析仪检测血K+水平。

吸取采集的静脉血2.0ml，加到涂有10%乙二胺四乙酸二钠（EDTA）的抗凝管中，与抗凝剂充分混匀；放置于20℃室温下，静置30min，分离出血浆。用移液器小心吸取抗凝管的上层血浆20μl，精准地滴入测试盒。BNP测定选择美国博适（Boisite）Triage干式快速定量心脏标志物监测仪，采用快速荧光免疫法测定血浆BNP水平（正常值为5～80 pg·mL－1）[3]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者治疗前后RAAS活性比较

对照组AngⅡ水平治疗后与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；螺内酯组治疗后PRA、AngⅡ均明显低于治疗前（P＜0.05），但与对照组治疗后比较差异无统计学意义（P＞0.05）；螺内酯组治疗后ALD水平显著低于治疗前及对照组治疗后（P＜0.05），详见表1。

2.2 2组患者治疗前后BNP和血K+水平的比较

对照组治疗后BNP水平明显低于治疗前（P＜0.05）；螺内酯组治疗后BNP水平则明显低于治疗前和对照组治疗后（P＜0.05）。2组治疗后血K+均有所升高，但2组比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

表1 2组患者治疗前后RAAS活性比较（）Tab 1 Comparison of RAAS activity between 2 groups before and after treatment（）

表1 2组患者治疗前后RAAS活性比较（）Tab 1 Comparison of RAAS activity between 2 groups before and after treatment（）

组别对照组螺内酯组PRA/ng·mL－1·h－1治疗前2.1±0.42.1±0.3治疗后1.9±0.31.6±0.4 AngⅡ/pg·mL－1治疗前241.0±62.5236.4±58.4治疗后171.5±24.6143.6±22.5 ALD/pg·mL－1治疗前181.5±50.3193.2±45.5治疗后167.6±32.3115.4±29.3

表2 2组患者治疗前后BNP和血K+水平的比较（）Tab 2 Comparison of BNP and K+between 2 groups before and after treatment（）

表2 2组患者治疗前后BNP和血K+水平的比较（）Tab 2 Comparison of BNP and K+between 2 groups before and after treatment（）

组别对照组螺内酯组BNP/pg·mL－1治疗前354.5±57.2356.3±51.5治疗后267.2±42.7175.4±46.8 K+/mmol·L－1治疗前3.6±0.43.6±0.3治疗后3.8±0.44.1±0.5

3 讨论

近年来，虽然β受体阻滞药、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）、血管紧张素受体阻滞药（ARB）在慢性心力衰竭的治疗中取得较快进展，但慢性心力衰竭的发病率和死亡率仍然较高[4，5]。醛固酮逃逸现象等原因导致ACEI或ARB等药物不能有效地防止心肌重构，从而难以在基本环节缓解慢性心力衰竭的进程。

本研究观察了醛固酮拮抗药螺内酯对慢性心力衰竭患者血浆RAAS及BNP、血K+的影响。结果显示:（1）治疗后对照组的AngⅡ明显降低，但ALD未明显降低。提示雷米普利能通过抑制肾素-血管紧张素转换酶而降低血浆AngⅡ水平；醛固酮未明显降低，提示体内可能存在醛固酮逃逸现象。（2）螺内酯组治疗后PRA、AngⅡ均明显低于治疗前，但与对照组治疗后比较，无显著性差异；螺内酯组治疗后ALD水平显著低于治疗前及对照组治疗后。提示螺内酯能明显抑制体内RAAS活性，即拮抗ALD的作用，从而消除ALD促进钾镁丢失、钠滞留、室性心律失常、心脏纤维化和血管坏死纤维化等不良作用[6]。（3）BNP是左心室产生的激素，血浆BNP能反映慢性心力衰竭患者的预后，能反映心室重构的程度[7]。本研究发现，对照组治疗后BNP水平明显低于治疗前，螺内酯组治疗后BNP显著低于治疗前和对照组治疗后。提示螺内酯能明显降低血浆BNP水平，对改善慢性心力衰竭尤其是左心衰起保护作用。（4）醛固酮联合ACEI时要注意血K+的监测[8]。本研究中2组治疗后血K+均有所升高，但差异无统计学意义。提示小剂量醛固酮仅具有拮抗ALD的作用，而不影响血K+水平。总之，小剂量螺内酯通过拮抗ALD和降低BNP对改善慢性心力衰竭患者发挥作用，有效控制患者RAAS及BNP水平。

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