医疗质量与病案信息管理浅析

孙雪梅

(江苏省邳州市中医院 江苏 邳州 221300)

1 病案信息管理中的监管能力及规范化

(1)从病案首页的完成质量观察相关负责人的管理质量。病案首页是在病案中所涵盖信息最丰富的一部分,它包括了病人基本信息、诊断信息、手术信息、住院信息以及费用等其他信息。如果相关负责人作风严谨且技术精湛,在他的领导下医师所做的病案首页会形成完整准确的统一风格,会为院方提供一系列有价值的数据,若反之则无质量管理可言。(2)加强医务人员的病案书写规范化:医院病案的管理具有很强的专业性与技术性,是一项既有管理。病案管理工作中的关键就是对质量的控制,一份合格的病案应准确且完整,足以证明医师诊断的合理,足以评判医疗过程的严谨。对病案管理人员的素质培训是对病案管理科学化的基本要求。素质决定管理水平,具备良好的职业道德操守是医务人员对现代化医疗事业发展的重要保证。医院应制定病案书写的规范化管理,医师应做到严于律己、照章办事,做好病案书写的质量监管工作,使得各级医师约束自己,尽可能将所有的不规范做法扼杀在病案形成的过程中,保质保量,使病案管理工作迈上新的台阶。

2 病案信息管理的科学化及医疗质量的持续改进

随着信息技术的发展以及计算机技术的应用,在现代化信息技术中实现病案管理的数字化与网络化已成为必然走向。电子病案在提升医疗质量中的诸多优势逐渐展现:便于查询、资源共享、保存完整及占用空间少等。下面就病案信息管理的科学化及对医疗质量提升改进的应用等几点做出浅析:(1)提高病案管理的科学化:提高病案管理成为信息化时代发展的现实需要,而病案的电子化管理能满足这一发展的需要,极大的提高医师的工作效率,将曾经繁琐的翻看手写病案变成便捷的检索,使病案的管理方向朝着微缩资料化及电子化发展。(2)病案信息在医疗质量发展中的作用:病案是患者出入院的全程记录,是医疗活动过程的一种文字载体,能直接反映出院方医疗质量的水平,并且对于健康管理研究及处理医患纠纷有着重要用途。医疗质量是医院生存及发展的基石,有效利用病案能宏观的看出院方在工作中存在的问题,提高医疗质量。(3)从病程记录中索取医疗质量的重要信息:医疗行业是现代的高风险行业,要让医师在相同法律平台下既能履行自己的诊疗职责又兼顾维护患者的生命权与健康权,必须通过加强对病案规范化及准确度的审查机制,防微杜渐。(4)病案信息的多行业利用:病案信息在当代显示出多行业共享利用的特点,不再独属于医疗部门,而是逐渐发展涵盖了经济、政策以及社保等诸多社会领域。因此,要注重病案信息在多行业间的利用价值,使对病案信息的利用更加全面化、有效化。

3 加强病案信息管理从而提高医院医疗质量

(1)医院管理层面:医院在管理中相当大的一部分方法与策略来源于翔实的病案信息,而有实用价值的病案信息则仰仗于院方良好的管理。要保证病案信息充分的发挥及利用,同时加强医院病案信息的管理机制,使用信息管理技术等先进管理手段,对医院管理进行协助与指导。同时院方要规范病案管理的过程,加强相关人员的培养,使医务人员养成良好的病案书写习惯,并健全相应监管机制,逐层把关,从而使医务人员意识到病案书写的质量是对医疗中提供准确的实用信息的根基所在。(2)医疗层面:病案中包含了患者在诊疗过程中大量的医疗信息,通过病案对信息的统计不仅可以了解各科患者总体归转情况,且还能了解医师的技术水准及诊疗水平,从而判断医院医疗质量的总体水平。通过对病案信息数据进行分析,来裁定院方相应的医疗质量是否达标,进一步提升医院医疗水平。(3)实践中病案信息对医疗质量的重要性:病案信息应真实、准确并客观的记录患者病情的发生及发展、诊断及医疗过程,要求符合实际病情进行记载,用最简洁的文字进行归纳。由于各级医师的签字具有相应的法律责任,而有的医师往往忽略这点,存在代签的现象,把男写成女,把未婚写生已婚等诉诸公堂的教训确有其事,所以提高病案信息的准确性对医疗质量的提高效果显著。

表1 如何进行科学化管理

4 结语

综上所述,病案在提升医疗质量中以它丰富的信息含量以及重要医疗证据的身份发挥着不可小觑的作用。在信息飞速发展的今天,病案信息管理人员更要紧随时代的步伐,为病案的信息化管理添砖加瓦,为提升院方医疗质量做出贡献。

[1]谭冬玲.从医疗事故处理条例谈加强病案质量管理的重要性[J].中国医院统计,2003(5).

[2]张藜晨.病案质量控制中存在的问题及改进措施[J].中国医院统计,2002(3).

[3]陈琳玲,杨玲,曾宝玉,等.强化病历书写提高医疗质量[J].中国病案,2005(4).