钩虫病致小肠出血2例

王震凯* 张 婵刘 炯# 汪芳裕陆 恒施 慧

南京军区南京总医院消化内科1（210002） 内镜中心2

小肠钩虫病是钩虫寄生于人体小肠内所致的疾病，是人体消化道寄生线虫病中危害最大的一种。随着防治工作的有效开展和农村居民生活条件的改善，近年我国钩虫感染和发病已明显减少。部分临床医师对钩虫病重视不够，诊断经验不足，是导致延误诊断的主要原因。另一方面，由于检查方法有限，明确小肠出血的原因一直是困扰消化科医师的难题，这使以小肠出血为主要表现的钩虫病的诊断受到限制。本文通过回顾南京军区南京总医院2008年以来诊治的2例钩虫病致小肠出血病例，对该病的临床特点和诊断方法作一介绍。

病例1：患者男，58岁，农民，因“左中上腹不适4年余，反复黑便3年，加重2周”于2008年6月9日就诊。患者自发病以来每日解柏油样便2～3次，每次量约100～300 g。查体：重度贫血貌，浅表淋巴结不大；腹部平软，左上腹轻压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。血常规WBC 5.1×109/L，RBC 1.91×1012/L，Hb 40 g/L，PLT 216×109/L， 血细胞比容0.16；凝血功能、肝肾功能均正常；粪便隐血试验阳性。腹部B超检查未见异常。胃镜活检病理检查示慢性萎缩性胃炎伴肠化生。结肠镜检查见结肠息肉，活检病理检查示轻度慢性炎。胶囊内镜检查发现空肠黏膜出血。肠系膜上动脉造影发现出血病灶，提示空肠区动静脉畸形可能。予积极抑酸、止血、输血等治疗，1周后复查Hb 78 g/L，粪便隐血试验仍阳性。经普外科会诊后行剖腹探查术，术中见Treitz韧带以下40～50 cm散在斑片状溃疡伴出血，切除病变肠段，其中一处溃疡表面可见一条“C”型白色虫体附着，术后病理检查提示虫体符合钩虫形态（见图1）。予复方甲苯咪唑100 mg bid口服，连服3 d。随访半年，患者未再出现黑便，粪便隐血试验阴性。

病例2：患者女，49岁，农民，因“反复腹痛、黑便 3年”于2010年3月18日就诊。患者曾于2007年因反复腹痛至当地医院就诊，Hb 72 g/L，粪便隐血试验阳性，多次胃镜、结肠镜检查均未见异常，小肠镜检查示空肠上段散在多发浅小溃疡，考虑“克罗恩病”，予口服美沙拉嗪治疗，效果欠佳，遂转诊至南京军区南京总医院作进一步检查。查体：消瘦体形，中度贫血貌；腹部平软，脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音稍活跃。 血常规 WBC 4.8×109/L，RBC 2.20×1012/L，Hb 65 g/L，PLT 179×109/L，血细胞比容0.17；粪便隐血试验阳性。胶囊内镜检查发现空肠上段有多条“S”型、“C”型虫体（见图 2）。行饱和盐水浮集法粪便检查，见钩虫虫卵。予复方甲苯咪唑100 mg bid口服，连服3 d。2周后随访，患者腹痛、黑便消失，复查血常规Hb 92 g/L，粪便隐血试验阴性。

图1 病例1病变肠段病理切片中可见钩虫虫体头端（左图）和尾端（右图）（HE 染色，×40）

图2 病例2胶囊内镜检查发现空肠上段有1条“S”型虫体（左图）和多条“C”型虫体（右图）

讨论：钩虫病的病原体为钩虫，人类中以十二指肠钩虫和美洲钩虫感染最为严重。成虫寄生于小肠上段，以空肠为主，通过虫体运动所致的机械性损伤和成虫吸血而致病。钩虫病在我国流行地区甚广，除黑龙江和青海二省外，均有不同程度的流行，尤以华南、华中、四川、海南等地为著。华南和西南以美洲钩虫为主，北方各省则以十二指肠钩虫为主。农村人群感染率高于城市人群，南方感染率高于北方。本组2例患者均为南方农民。

除通过皮肤感染人体外，钩虫亦存在经口感染的可能，尤其是十二指肠钩虫。被吞食且未被胃酸杀死的感染期蚴有可能直接在小肠内发育为成虫。钩虫通过口囊吸附小肠绒毛，摄取血液、黏膜上皮和组织液为食。每日更换吸血位置4～6次，可致小肠黏膜散在点状或斑片状出血。由于钩虫可分泌抗凝素，即使其移动位置，原有吸附部位的黏膜创面仍会不断渗血，最终形成炎症或浅小溃疡，引起消化道症状以及黑便、贫血、营养不良。部分患者贫血虽较严重，但由于病程长、进展缓慢，加之机体代偿功能较好，临床症状可不明显，易延误诊断。部分感染较重者可发生消化道大出血而危及生命。

钩虫病的诊断主要依靠粪便检查钩虫卵，阳性者可确诊为钩虫感染。目前基层医院一般通过粪便常规检查查找虫卵，但阳性率较低，曾怀跃等[1]报道检出率仅为26.6%，而采用饱和盐水浮集法查找虫卵，阳性率可提高至80.0%。本组2例患者粪便常规检查均未见钩虫卵，提示单次粪便常规检查可能导致钩虫病漏诊，应多次检查或采用饱和盐水浮集法以提高虫卵检出率。本组病例2即在胶囊内镜检查发现虫体后，行饱和盐水浮集法粪便检查发现钩虫卵。

由于小肠钩虫病所致的贫血多为渐进性且常合并胃炎、消化性溃疡等疾病，加之患者表现为粪便隐血试验阳性或黑便，临床上常被误诊为胃炎或消化性溃疡合并出血，部分患者甚至长期辗转多处就诊而得不到确诊。小肠出血性疾病是不明原因消化道出血的主要原因。过去由于缺少便捷的非侵入性检查方法，以及小肠本身解剖特点的局限，对不明原因消化道出血患者行小肠部分的内镜检查受到很大限制，小肠出血性疾病的漏诊、误诊、误治率较高。随着检查手段和设备的改进以及对疾病认识的提高，近年小肠出血的诊断水平较以前明显提高。血管造影对小肠出血具有定位价值[2]，对出血量较大的病灶有较高的检出率。本组病例1行肠系膜上动脉造影虽发现出血病灶，但由于钩虫病对黏膜的损害及其产生的毒性物质对黏膜的慢性刺激导致黏膜血管增生而误诊为空肠区动静脉畸形可能。胶囊内镜是小肠疾病诊断技术的一大飞跃。对于不明原因消化道出血，胶囊内镜的小肠病灶检出率优于钡剂造影和CT检查[3]。本组病例2即经胶囊内镜检查发现虫体，最终通过饱和盐水浮集法粪便检查发现钩虫卵而确诊。

综上所述，对于慢性上腹痛或不适伴黑便、贫血，药物治疗效果欠佳，胃镜和结肠镜检查均无阳性发现且有田间劳作史的农村患者，需警惕钩虫病的可能，应行多次粪便常规检查或以饱和盐水浮集法行粪便检查查找虫卵，必要时可行胶囊内镜检查，以期早期诊断、早期治疗。同时应加强对农村居民的卫生宣教，促使其养成良好的个人卫生习惯，并对粪便进行无害化处理，从而预防钩虫病的发生。

1 曾怀跃，魏炳华.钩虫病致重度贫血48例分析.中国误诊学杂志,2006,6(24):4817-4818.

2 Wang ZK,Wang FY,Zhu RM,et al.Klippel-Trenaunay syndrome with gastrointestinal bleeding, splenic hemangiomas and left inferior venacava.World J Gastroenterol,2010,16(12):1548-1552.

3 Hara AK,Leighton JA,Sharma VK,et al.Small bowel:preliminary comparison ofcapsule endoscopy with barium study and CT.Radiology,2004,230(1):260-265.