无症状性脑梗死对首发急性缺血性卒中患者认知功能的影响☆

杨艳谭泽峰徐安定杨万勇

·论 著·

无症状性脑梗死对首发急性缺血性卒中患者认知功能的影响☆

杨艳*△谭泽峰*徐安定*杨万勇*

目的 观察无症状性脑梗死 （silent cerebral infarction，SCI）对首发急性缺血性卒中患者认知功能的影响。方法 连续纳入起病14 d内的首发急性缺血性卒中患者，依据MRI将患者分为急性缺血性卒中伴随SCI和不伴随SCI两组。认知功能评定采用北京版蒙特利尔认知评估 （Montreal cognitive assessment，MoCA）量表和简明智力状态检查 （mini-mental state examination，MMSE）量表，分别在卒中后2周及 3个月进行。结果 急性缺血性卒中早期和3个月，SCI组与非SCI组非痴呆性血管性认知功能损害比例分别为 （54.7%、76.4%；54.1%、66.7%），血管性痴呆比例分别为 （28.3%、11.8%；13.5%、7.4%），MoCA评分中位数分别为 （19、22；22、25），P值均＞0.05；SCI病灶数量是卒中后3个月痴呆的危险因素 （OR＝1.22，95%CI 1.02～1.45）；卒中后3个月SCI组总体认知功能及视空间执行功能、注意力和抽象思维能力无显著改善，P值均＞0.05。结论 SCI病灶数量是首发急性缺血性卒中后3个月痴呆的危险因素，SCI影响患者认知功能的改善。

无症状性脑梗死 首发脑梗死 认知功能障碍

无症状性脑梗死又称静止性脑梗死 （silent cerebral infarction，SCI），指临床上无明确卒中史，无明确神经系统定位体征，经影像学或尸检发现的脑梗死。一项流行病学研究显示，SCI占1998年美国所有卒中患者的76.9%，发生率远远高于急性缺血性卒中［1］。一项系统分析显示，MR发现的SCI在健康老人达20%，部分高危人群可高达50%［2］。SCI并非是静止或无害的，SCI人群较无SCI人群有更高的痴呆发生风险［3］，而伴随SCI的缺血性卒中患者是否较不伴随SCI的患者有更高的痴呆发生风险尚不清楚。因此，本研究通过比较首发急性缺血性卒中伴随SCI与不伴随SCI两组患者认知功能损害的差异，了解SCI对急性缺血性卒中患者认知功能损害的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为前瞻性、观察性、单中心队列研究，所有病例来源于暨南大学附属第一医院神经内科住院患者。纳入标准：①年龄18～80岁；②起病14 d内的首发急性缺血性卒中患者，符合2004年全国脑血管病防治指南脑梗死诊断标准［4］；③全部病例经头颅MRI证实；④患者知情同意。排除标准：①短暂性脑缺血发作患者；②既往有卒中病史、发病前合并脑器质性疾病、痴呆或精神心理疾病患者；③病情严重或因残障而无法完成认知功能量表评定者。依据头颅MRI是否存在SCI病灶，将患者分为急性缺血性卒中伴随SCI组（SCI组）和不伴随SCI组（非SCI组）。

1.2 方法 符合标准的患者，由同一名经过培训的神经内科医师评定以下量表：MoCA、MMSE、美国国立卫生研究院卒中量表 （national institutes of health cerebral infarction scale，NIHSS）、改良Rankin量表 （modified rankin scale，mRS）和汉密顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）。分别在卒中后第2周和3个月时进行。MoCA评分＜26分但未达到痴呆的患者诊断为非痴呆的血管性认知功能损害 （vascular cognitive impairment with no dementia，VCIND）［5］；由于MoCA没有痴呆的截断值，血管性痴呆（vascular dementia，VD）截断值采用上海精神卫生中心MMSE评分标准，文盲≤17分，小学文化≤20分，初中及以上文化≤24分［6］。

由两名神经内科医师统一采用计算机MRI图像阅读软件 （Xiphoid 1.3版）分别独立地对MRI的T1WI、T2WI、FlAIR和DWI序列进行分析。记录SCI病灶的部位、最大直径 （mm）、病灶个数，脑白质疏松 （leukoaraiosis，LA）严重程度评分及急性梗死灶部位、梗死体积 （cm3）。SCI的MRI诊断标准为T1WI低信号，T2WI高信号，病灶直径≥3 mm［7－8］，直径测量在T2WI上进行。LA严重程度评分用Fazekas量表［9］。当2名分析人对上述病灶分析意见不一致由一名临床脑血管病教授和一名神经影像学教授讨论后确定。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0进行统计处理，正态分布资料采用t检验，用±s表示；非正态分布资料采用秩和检验，用中位数表示；构成比比较采用χ2检验；SCI病灶大小、数量与卒中后3个月痴呆的相关性分析应用Logistic回归分析。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 SCI组与非SCI组基线资料 本研究从2008年5月至2009年6月共纳入符合标准的首发急性缺血性卒中患者87例，两组患者基线资料对比见表1。

表1 SCI组与非SCI组患者基线资料

2.2 SCI对首发急性缺血性卒中患者认知功能的影响 64例 （73.6%）完成3个月随访，由于失访率较高，可能影响对卒中后3个月患者认知功能损害的分析，我们比较了完成随访与失访患者的平均年龄（61.54±11.89、59.71±10.94，P＝0.51），男性患者比例（77.6%、50.0%，P＝0.01），中学及以上患者所占比例（64.1%、41.7%，P＝0.06）。MoCA、MMSE、NIHSS、mRS和HAMD得分为非正态分布资料，用中位数表示，MoCA（22、18，P＝0.01），MMSE（28、24，P＝0.02），NIHSS（0、1，P＝0.02），mRS（1、2，P＝0.02）和HAMD（0、3，P＝0.02）。

SCI组与非SCI组卒中早期（发病2周）认知功能损害 （含VCIND和VD）分别高达 （83.0%、88.2%），卒中后3个月稍有下降，但仍有较高比例（67.6%、74.1%）。两组患者卒中早期和3个月认知功能正常、VCIND、VD的分布比例见图1，差异无统计学意义，但SCI组显示出更高的VD发生趋势。SCI组与非SCI组卒中早期和3个月MMSE分别为 （27、26和 29、30）、MoCA分别为 （19、22和22、25），两组MMSE、MoCA及MoCA各子项目评分，均无统计学差异，P≥0.05。

进一步应用Logistic回归分析SCI病灶的数量、大小与卒中后3个月痴呆的关系，将SCI病灶个数、最大直径（mm），急性梗死灶部位、左／右、梗死体积（cm3）和LA严重程度作为自变量。结果显示SCI病灶数量是急性缺血性卒中后3个月痴呆的危险因素，OR值为1.22（95%CI 1.02～1.45），P＝0.03，SCI病灶大小、LA严重程度及症状性梗死病灶部位、体积与卒中后3个月痴呆无关。

卒中后3个月两组患者认知功能损害比例和VD比例均有下降，见表2；应用配对秩和检验比较两组患者前后2次认知功能评分Z值的变化，见表3。

3 讨论

既往基于社区人群的研究显示SCI患者较非SCI者认知功能更差［3，10］，超过 50%的SCI影响了额叶回路（额叶皮质、基底节、丘脑），导致执行功能下降，可能与SCI认知损害有关［11］，但基于急性卒中人群的研究却未发现伴随SCI与无SCI患者MMSE评分及VD率存在统计学差异［12－13］。本研究也未显示急性缺血性卒中伴随SCI与无SCI患者VD比例、总体认知功能和各认知领域评分存在统计学差异，但SCI组存在更高的VD发生趋势，VD比例约是非SCI组的2倍，而本组资料未到达统计学差异的主要原因是样本量偏小。值得注意的是本组SCI组患者颞叶梗死比例和梗死体积均小于非SCI组，但VD比例却高于非SCI组，其原因我们并不十分清楚，可能SCI组卒中前的VD比例就高于非SCI组。此外，两组患者基线资料比较还可以发现SCI组患者年龄更大，糖尿病比例更高，LA病变程度更严重，这些因素也是认知功能损害的危险因素，特别是高龄和严重的LA病变会增加VD的发生［14－16］。

Vermeer等［3］社区人群研究显示有多个SCI病灶者较单病灶者认知功能下降更明显。Bornstein等［13］基于缺血性卒中人群的研究指出首发缺血性卒中伴单个SCI病灶的患者与伴多个病灶的患者5年痴呆发生率无差异，但这不足以说明痴呆的发生与SCI病灶数量无关。此外，其他影像学改变，如LA［16］、急性缺血性梗死的部位、体积［17］也与认知功能损害有关，因此本研究将这些因素引入Logistic回归方程，结果显示SCI病灶数量是缺血性卒中后3个月痴呆的危险因素，SCI病灶数越多，痴呆风险越高（OR＝1.22，95%CI 1.02－1.45）。

表2 SCI组与非SCI组卒中后认知功能正常、VCIND、VD比例

表3 SCI组与非SCI组急性缺血性卒中后3个月认知功能转归对比

本研究还显示，急性缺血性卒中后3个月两组患者VD比例、VCIND比例均有下降，与卒中后2周比较，非SCI组患者总体认知功能显著改善，视空间执行功能、注意力和抽象思维能力显著改善，而SCI组无明显改善。尽管非SCI患者在卒中后3个月认知功能改善的程度还不足以显示出与SCI患者在VCIND、VD比例、总体认知功能和各认知领域评分的差异，但是随着随访时间，两组患者在这些方面的差异是否会扩大并达到统计学差异，值得进一步探讨。

本研究存在的主要不足是样本量小，3个月随访率较低，失访者与完成随访者基线资料认知功能评分的差异，可能影响研究结果的可信度。入选病例数少的主要原因是部分患者不愿意参加3个月随访而拒绝进入研究，部分患者因严重的肢体残障而无法完成MOCA评定。3个月随访率低的原因是部分患者不愿意再次接受认知功能量表评估，这一现象在女性、残障度及认知功能障碍明显的患者中更为明显，提示这部分患者依从性欠佳，应引起临床工作者注意。

综上所述，本组资料提示无论是否伴随SCI，急性缺血性卒中后认知功能损害比例十分高，而SCI会进一步加重卒中患者认知的损害，SCI病灶数量是卒中后痴呆的危险因素，SCI影响了患者认知功能的康复。因此临床医生在关注急性缺血性卒中后认知功能损害的同时，也不容忽视SCI对认知功能的损害。

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Effects of silent cerebral infarction on cognitive function in patients with first-ever acute ischemic stroke.

YANG Yan，TAN Zefeng，XU Anding，YANG Wanyong.Department of neurology，the First Affiliated Hospital，Jinan University，Guangzhou 510630.China.Tel：020－38688888.

Objective To prospectively investigate the influence of silent cerebral infarction（SCI）on cognition outcome of first ever acute ischemic stroke patients.Methods Patients with first-ever acute ischemic stroke in 14 days were consecutive recruited.All patients completed MRI brain scan and the results were reviewed blindly by two neurology physicians.According to MRI，the patients were divided into 2 groups：acute ischemic stroke patients with SCI and those without SCI.The cognitive state was evaluated by Chinese version of Montreal Cognitive Assessment and Mini-mental State Examination at 2 weeks and 3 months after stroke onset.Results Eighty-seven patients were involved in this study and 73.6%patients completed 3 month follow-up.At the early stage and 3 months after acute ischemic stoke， there was no significantly difference in the rates of vascular cognitive impairment with no dementia（54.7%vs.76.4%and 54.1%vs.66.7%）and vascular dementia（28.3%vs.11.8%and 13.5%vs.7.4%）and in Montreal cognitive assessment（median 19 vs.22 and 22 vs.25）between patients with SCI and those without SCI （all P＞0.05）.The number of SCI lesion was a risk factor of dementia 3 months after ischemic stroke（OR 1.22，95%CI 1.02～1.45）.The global cognitive function，visuopatial／executive function，memory and abstraction significantly improved in the patients without SCI，but not in those with SCI at 3 months after ischemic stroke（all P＞0.05）.Conclusions The number of SCI lesion is a risk factor of dementia and SCI has negative influence on the improvement of global cognitive function，the visuopatial／executive function，attention and abstraction ability after stroke.

Silent cerebral infarction First ever cerebral infarction Cognitive impairment

R743.3

A

2011－04－08）

（责任编辑：李 立）

☆ 暨南大学附属第一医院重点建设学科（群）建设（心脑血管疾病学科群）基金2010年

* 暨南大学脑科学研究所，暨南大学附属第一医院神经内科（广州 510630）

（Email：andingxu＠gmail.com）

△ 成都市第六人民医院神经内科