氟比洛芬酯复合布托啡诺用于开胸手术镇痛的临床观察

孙学峰，杨 玲 （宜昌市第二人民医院 肿瘤医院麻醉科，湖北 宜昌443000）

我们将氟比洛芬酯复合布托啡诺用于开胸手术，取得较好的镇痛效果，现总结报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象

ASAⅠ级或Ⅱ级择期行开胸手术患者60例，男36例，女24例。年龄32～65岁，体质量42～78kg。疾病：食管癌、肺及纵膈肿瘤。术前无严重心、肝、肾功能异常；无消化道溃疡和凝血功能障碍；无非甾体类抗炎药过敏史；未使用依洛沙星、洛美沙星和诺氟沙星治疗；术后48h内无手术并发症。随机分为A、B、C组，每组20例。

1．2 方法

1．2．1 麻醉方法 患者术前常规肌注盐酸戊乙奎醚1mg，所有患者均采用咪达唑仑0．05mg／kg、芬太尼3～5μg／kg、丙泊酚1．5～2mg／kg、维库溴铵0．1mg／kg诱导，插入双腔支气管导管，机械通气，潮气量8～10ml／kg，呼吸频率12次／min，吸呼比1∶2。术中麻醉维持：静脉泵注丙泊酚4～6mg／（kg·h）、并间断静注芬太尼和维库溴铵。

1．2．2 镇痛方法 A组于关胸前给予氟比洛芬酯 （北京泰德制药有限公司提供）50mg和阿扎司琼10mg，术后48h行患者静脉自控镇痛 （PCIA），PCIA配方为氟比洛芬酯200mg＋阿扎司琼10mg＋0．9%氯化钠至100ml。B组于关胸前给予布托啡诺 （江苏恒瑞医药股份有限公司提供）1mg和阿扎司琼10mg，术后PCIA配方为布托啡诺10mg＋阿扎司琼10mg＋0．9%氯化钠至100ml。C组于关胸前给予氟比洛芬酯50mg和阿扎司琼10mg，术后PCIA配方为氟比洛芬酯150mg＋布托啡诺5mg＋阿扎司琼10mg＋0．9%氯化钠至100ml。参数设置：背景量2ml／h，PCA剂量0．5ml，锁定时间15min。

1．2．3 观察指标 ①观察并记录术后1、6、12、24、36、48h疼痛、镇静评分。②监测患者术后生命体征：平均动脉压 （MAP）、心率 （HR）、血氧饱和度 （SpO2）。③记录术后不良反应发生率。术后疼痛强度VAS评分：0分为无痛；1～3分为有轻微疼痛，患者能忍受；4～6分为中度疼痛，难以忍受；7～10分为剧烈疼痛，无法忍受。Ramsay镇静评分：1分为烦躁不安；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，对外界呼唤反应敏捷；5分为睡眠，呼之反应迟钝；6分为深睡，呼之无反应。不良反应包括：恶心、呕吐、瘙痒、头晕、嗜睡、呼吸抑制、异常出血等。

1．3 统计学分析

所有数据均应用SPSS12．0统计软件进行处理，计量资料以±s表示，采用单因素方差分析；计数资料采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 一般情况

各组患者性别、年龄、体质量、身高、手术时间、术中出血、术中芬太尼用量差异均无统计学意义（P＞0．05）。术后48h内3组患者各时点MAP、HR和SpO2均在正常范围内 （P＞0．05）。见表1。

2．2 术后疼痛VAS评分及Ramsay镇静评分

各组间VAS疼痛评分在术后1、36、48h差异无统计学意义P＞0．05），在术后6、12、24h三个时间点上，A组VAS评分高于B、C组 （P＜0．05）。A、C组术后1～24h各时点Ramsay镇静评分低于B组 （P＜0．05），术后36h和48h的Ramsay评分差异无统计学意义 （P＞0．05）。见表2。

表1 各组各时点MAP、HR、SpO2的变化

表2 各组术后各时点VAS疼痛评分和Ramsay镇静评分 分

2．3 不良反应发生情况

A、C组头晕、嗜睡发生率明显低于B组（P＜0．05），各组均无呼吸抑制、异常出血发生（见表3）。

3 讨 论

表3 各组术后不良反应出现情况 例 （%）

开胸手术创伤大，术后疼痛剧烈，严重影响了患者的恢复，良好的术后镇痛可减轻心血管反应，调节免疫功能，减低血凝状态，改善呼吸功能，增加通气量，减少肺部并发症［1］。以往的术后镇痛药物以吗啡、芬太尼等阿片类药物为主，镇痛作用强，但恶心、呕吐、瘙痒等不良反应发生率高，甚至可发生过度镇静和呼吸抑制［2］，限制了术后镇痛的实施。

布托啡诺是一种新型的完全人工合成的阿片受体激动-拮抗药，主要激动κ受体，对μ受体则具激动和拮抗双重作用，其镇痛效价约为吗啡的4～8倍，哌替啶的30～40倍［3］。由于布托啡诺对μ受体的部分拮抗作用，使其较少产生呼吸抑制作用，使用中无欣快感，基本不会产生药物依赖，故常用于中至重度疼痛。Butelman等［4］研究表明布托啡诺可产生轻度镇静作用，且认为其通过作用于CNS的κ受体而产生镇静作用。叶飞等［5］研究也证实了布托啡诺剂量达到30μg／kg在镇痛的同时镇静作用明显。因而布托啡诺单独用于开胸术后镇痛并不理想。术后镇痛的发展趋势是阿片类、非甾体类抗炎药、局麻药等两种或两种以上不同类型药物联合应用的平衡镇痛［6］。

氟比洛芬酯是非甾体类抗炎药 （NSAIDs）中作用较强、不良反应较小的新型药物，是一种非选择性环氧化酶 （COX）抑制剂，通过外周和中枢抑制COX，减少前列腺素 （PG）的产生，减轻手术创伤的炎症反应和组织水肿，有效地减少末梢的伤害性感受及疼痛知觉，从而达到镇痛目的，这可能是其主要抗伤害机制［7］。氟比洛芬酯以脂质微球为载体，可以选择性地蓄积在炎症组织及血管损伤部位，从而使药物可以靶向聚集在手术切口及炎症部位，更好地发挥镇痛作用，因而氟比洛芬酯可更小剂量地应用，在无创伤的组织分布少，循环血药浓度较低，对消化道、肾功能和血小板功能影响小，全身不良反应少，围手术期使用安全［8-9］。但氟比洛芬酯存在 “封顶效应”，单独使用往往不能充分缓解大手术早期的强烈疼痛。本研究也显示单用氟比洛芬酯组镇痛效果弱于联合使用布托啡诺组和单用布托啡诺组。

NSAIDs现已广泛用于术后多模式镇痛，能够增强阿片类药物的镇痛效果，减少单一用药的副作用。本研究中氟比洛芬酯复合布托啡诺PCIA组明显减少了单用布托啡诺组头晕、嗜睡等不良反应的发生率。氟比洛芬酯复合布托啡诺组未观察到过度镇静及嗜睡现象，这有利于胸科手术患者早期排痰与活动，减少肺部并发症的风险。本研究各组术后恶心呕吐的发生率较低，可能与合用5-羟色胺3型受体拮抗剂类镇吐药阿扎司琼的使用有关。COX抑制剂理论上有抑制血小板的聚集功能而造成术后出血增加的可能，但陈蕾等［10］报道，氟比洛芬酯应用于术后PCIA并没用增加凝血异常的发生，对血小板功能也无明显的抑制，提示镇痛剂量的氟比洛芬酯并不增加术后出血的危险性。本研究中也未见异常出血的发生，与之结果相一致。

终上所述，氟比洛芬酯复合布托啡诺用于开胸手术镇痛，效果确切，不良反应少，有利于患者早期康复，可安全用于胸科手术患者。

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［10］陈蕾，吴蔚宇，张晓峰，等 ．氟比洛芬酯联合芬太尼用于开胸术后静脉镇痛的研究 ［J］．临床麻醉学杂志，2006，22（11）：836-838．