非结核分枝杆菌肺病22例临床分析

朱定俊，刘金平，袁小琴 （荆州市胸科医院内三科，湖北 荆州434100）

非结核分枝杆菌 （Non-tuberculous mycobacteria，下称NTM）是指结核分枝杆菌复合群 （结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌）及麻风分枝杆菌以外的其它分枝杆菌［1］。NTM可通过呼吸道、胃肠道、皮肤黏膜等途径侵入人体，可引起无症状的感染或引起肺、消化道、皮肤软组织、骨关节、淋巴结等疾病。致病性的NTM主要侵犯肺部［1］，引起非结核分枝杆菌肺病。总结我院2008年1月至2010年3月间住院及门诊病人痰培养分枝杆菌 （亦称抗酸杆菌）阳性的749例中菌型鉴定为NTM的22例病例，现报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料

22例中男13例，女9例，年龄20～75岁，平均55．6岁。基础疾病：肺部疾病史2月～30年，支气管扩张5例；慢性阻塞性肺疾病6例；支气管哮喘1例；曾诊断为继发性肺结核9例；合并特发性肺间质纤维化1例；合并银屑病1例；疑似合并韦格氏肉芽肿1例。主要症状：咳嗽15例，咯白粘痰13例，咯血 （少量至中等量）10例，发热4例，活动后气促1例。

1．2 胸部CT表现

病灶位于两侧者14例，左侧3例，右侧5例。病变位于上肺野16例。索条状阴影6例，斑片状阴影4例，空洞阴影12例 （均位于上肺野，10例为薄壁空洞，2例为厚壁空洞）。有胸膜改变者6例，其中胸腔积液2例，均为少量，很少播散病灶。

1．3 菌型鉴定及药敏试验

表1 22例常用一、二线抗结核药耐药状况

采用BacT／ALERT 3D快速分支杆菌检测系统进行初培养，再用0．5%对硝基苯甲酸 （PNB）鉴别培养基培养，同时进行药敏试验。在痰抗酸杆菌培养阳性的749株细菌中，NTM 22株，占2．94%。本院实验室按规程常规改良罗氏培养基进行S（链霉素）、H （异烟肼）、R（利福平）、E（乙胺丁醇）四种药物药敏试验，2009年后又加做了Lfx（左氧氟沙星）、Km （卡那霉素）、Cm （卷曲霉素）、P（对氨基水杨酸钠）、Pto（丙硫异烟胺）等二线药物的药敏试验。结果22例均不同程度耐药，其中2例对9种药物均耐药，详见表1、表2。

1．4 治疗方法及结果

22例非结核分支杆菌肺病根据药敏结果调整化疗方案，选择4～5种敏感药物治疗，疗程2年。所有病例均随访6个月以上，观察影像学及痰细菌学 （痰涂片3次以上或痰培养）变化。经治疗6月以后痰菌阴转14例，占63．64% ，空洞闭合4例，闭合率33．33%，病灶吸收20%以上的15例，占68．18%。22例中有9例曾经被诊断为肺结核，以异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素等治疗多年，虽然部分患者症状短期内缓解，但胸片病变无明显吸收，部分病例痰菌仍反复阳性，后更改方案为阿米卡星、乙胺丁醇、左氧氟沙星、对氨基水杨酸钠、丙硫异烟胺联合治疗1年，痰菌阴转6例。13例经阿米卡星、左氧氟沙星、克拉霉素、利福布汀、丙硫异烟胺治疗后痰菌阴转7例。有2例因并发严重肺部感染且不能耐受药物治疗而死亡。

表2 22例抗结核药物耐药分布

2 讨 论

非结核分枝杆菌90%以上是引起NTM肺病［2］。近年来，NTM肺病疫情呈现上升趋势。美国ATS在15年内先后发布了三版关于NTM病的诊断、治疗与预防指南［3］。我国中华医学会结核分会也分别于1988年及2000年制定了NTM病的诊断标准。

NTM肺病的临床症状、X线影像、痰涂片、PPD试验、病理学检查都酷似肺结核，临床上对两病的鉴别诊断极为困难，本组在痰培养结果回报之前，基本上均未能与肺结核相区分。NTM肺病起病缓慢，以咳嗽居多，其次为咳痰，咯血可为大咯血或痰中带血，亦有低热、盗汗、乏力等全身中毒症状。部分病人无症状，病程可迁延几年至几十年，本组最长1例达30年。胸部CT表现，据文献报道，病灶主要在上叶 （占90%），且右上病变两倍于左上肺，单侧性为主［2］。本组累及双肺14例，占63．64%，上中下野均累及12例，占54．55%，与文献报道的不一致，可能与本组样本小、病程长等因素有关。但也有报告［4］NTM肺病两侧性病变多见，常以上叶尖、前段为多见。NTM肺病易形成空洞，本组12例形成空洞，占54．55%，均为上肺野空洞，说明早期病变可能多存在于上叶。与肺结核比较，NTM肺病影像学常表现为：①薄壁空洞，尤其是胸膜下空洞，周围常少有实质性浸润；②支气管播散少见而常为邻近局部扩展；③病变部位邻近胸膜明显增厚而胸腔渗液罕见［5］。

NTM肺病的诊断依靠从痰中分离培养出分枝杆菌，再作菌型鉴定，但须注意，健康人群的呼吸道亦时有存在［2］，故应结合症状、胸部CT检查，有活动病灶才能做出诊断。

治疗用药根据药敏试验的结果进行选择，本组统计发现一线药物的耐药率非常高，几乎都在80%以上，异烟肼的耐药率更是达到了100%。因此，对一线药物治疗效果差的肺结核病例，应考虑为NTM肺病的可能，应及时行痰分支杆菌培养及菌型鉴定。

本组诊治22例，痰菌阴转14例，有效率达63．64%。此结果提示，NTM肺病根据药敏结果选择4～5种有效的药物，联合治疗，并坚持规则用药，大部分治疗有效，可临床治愈。

近年出现了一些抗生素新药，其中一些对NTM病有效，如利福霉素类的利福布汀 （RBT）、苯恶嗪利福霉素1648（KRM-1648），氟喹诺酮类 （FQ）的司帕沙星 （SFX）、莫西沙星 （MFX），新大环内酯类的克拉霉素 （CLA）、罗红霉素 （ROX）、阿齐霉素 （AZI），另外还有头孢菌素类的头孢西丁（CXT）、头孢美唑 （CMZ），碳青霉烯类的亚胺培南／西司他丁 （imipenem，IPM）等，可考虑选择使用。

［1］中华医学会结核分会 ．非结核分枝杆菌病的诊断与处理指南 ［J］．中华结核和呼吸杂志，2000，23（11）：650-653．

［2］谢惠安，阳国太，林善梓，等 ．现代结核病学 ［M］．北京：人民卫生出版社，1999：392-642．

［3］American Thoracic Society．Diagnosis，treatment and prevention of Non-tuberculous Mycobaeterial Diseases ［J］．Am J Respir Crit Care Med，2007，175：367-416．

［4］马玙，王敬 ．重视非结核分枝杆菌肺病与肺结核的鉴别 ［J］．临床肺科杂志，2010，15（3）：301-302．

［5］马玙，朱莉贞，潘毓萱 ．结核病 ［M］．北京：人民卫生出版社，2006：314-339．