ICU患者胸腔积液病因及穿刺安全性分析

高静珍，何静春

(天津市第四中心医院，天津300140)

胸腔积液病因复杂、病情较重，漏诊和治疗延误的情况时有发生，导致入住ICU的时间延长、费用增加，甚至严重影响患者预后。2006年12月～2010年12月，我们对ICU患者合并胸腔积液的病因及胸腔穿刺的安全性进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期入住呼吸ICU、经体格检查或胸片疑及胸腔积液并经床旁B超证实的患者178例，男96例、女82例，年龄42～94岁，平均70.08岁，经B超证实并抽水66例。机械通气142例(其中有创通气86例、无创通气32例，有创通气后继续无创通气24例)，未行机械通气36例。基础疾病:COPD 62例，肺炎54例，心衰24例，支气管扩张8例，肾衰6例，肺癌、肺栓塞、矽肺、肺纤维化、神经肌肉疾病各4例，胸腔积液待查2例，其他2例。

胸水经体格检查发现52例，经胸片或肺CT首次发现126例，合并腹腔积液32例，合并心包积液28例。入住ICU前发现胸水72例，入住ICU后发现胸水106例(其中1周后出现胸水54例)。双侧胸腔积液98例，左侧34例，右侧46例。抽胸水的66例中，漏出液32例，其中低蛋白血症16例、心衰7例、肾衰3例、低蛋白合并心衰及肾衰6例;渗出液16例，其中肺炎旁或脓胸8例、恶性胸腔积液4例、可疑结核性4例;难以确定18例，均为同时伴有心衰、低蛋白血症、炎症及恶性肿瘤者。入住ICU 1周后发现的54例胸腔积液，抽胸水12例，10例为漏出液。

1.2 方法 B超定位后抽胸水66例、132次，抽液5～1 800 ml。其中有创通气下抽胸水56例、114次;无创通气下抽胸水10例、18次。术后胸片检查发现气胸4次，为多次抽胸水(分别为第3次和第6次)后发生，经胸腔闭式引流后治愈。

2 讨论

主因胸腔积液入住ICU的患者很少，但入住ICU后发生胸腔积液十分常见。对于危重患者如果不能及时诊断出胸腔积液，在应用机械通气时将使肺顺应性减低和气道压增加，导致不良后果。关于ICU中胸腔积液的发生率，文献报道的差异很大，从8%～60%不等［1］，这主要与ICU收治对象以及临床医生对胸腔积液的重视程度和检查方法有关。由于重力的影响，在立位X线胸片上，胸腔积液通常积聚在肋隔角和下肺野，可见明显的胸膜增厚;而平卧或半卧位摄前后位胸片时，由于胸腔积液的移动，胸部X线征象会发生明显改变。由于ICU卧床患者大多只能接受床旁前后位X线检查，因此体位和摄片质量的影响常导致诊断不足或诊断过度。此外，被原发病的严重病情所掩盖，查体不仔细;超声、CT检查受限制;开展胸腔穿刺存在顾虑也是造成ICU患者胸腔积液漏诊和治疗延误的主要原因。

结核、肿瘤、低蛋白和心功能不全等疾病常可并发胸腔积液，应用机械通气后胸腔积液的发生率也可明显增加。本组入住ICU 1周后发现的54例胸腔积液均为行机械通气者，提示机械通气与胸腔积液的发生有关。这与机械通气时引发血流动力学变化有关，另外胸腔积液的发生还与机械通气的模式及参数有密切关系。入住ICU前的胸腔积液病因前三位依次是结核性、恶性、外伤［2］，另外心衰、炎症、肝硬化、肾功能不全等亦为常见因素。本组ICU患者的病因依次为低蛋白血症、心衰、炎性、肾衰、恶性及结核性，另有18例胸水性质介于渗漏之间，其机制可能是抗心衰治疗胸液吸收过程中，胸液中蛋白质被浓缩，或与反复多次抽取炎性渗出有关;炎症痰栓或肿瘤压迫支气管造成肺不张，使同侧胸腔内压降低，或心包受累使体循环毛细血管内压增高，以及营养不良、低蛋白血症使毛细血管血浆胶体渗透压下降，引起体液流入胸腔有关［3］。过去曾认为，机械通气可加重心脏的负荷，心肌梗死、心衰患者要慎用机械通气;随着技术的进步，现在认为机械通气引起胸腔内压增高，调整了左室充盈压，左室后负荷下降，平均动脉压增高，从而改善冠状动脉的灌注，同时机械通气可减少肺水肿的液体外渗，通过改善血氧分压和减少呼吸肌做功使患者全身状况缓解，对心肌梗死患者是适用的。但它可能带来血流动力学的改变，引发胸腔积液的并发症。

由于胸腔积液在机械通气患者中的发生率相当高，因此对这些患者应定期行胸腔B超检查，以便早期发现。但胸腔穿刺在ICU的应用明显受限，患者不能配合采取常规胸腔穿刺所需的坐位，在正压机械通气的情况下，如果穿刺针触及肺，那么由此引起的气胸可能很快发展为张力性气胸而危及生命。国外研究表明［4］，ICU内患者，即使是接受正压通气并加用呼气末正压(PEEP)，也不是胸腔穿刺的禁忌证，Mayo等［5］曾对211例机械通气患者行胸腔穿刺术，认为在呼吸周期中的超声窗内均存在液体并且脏层至壁层胸膜间距至少10 mm以上者时进行胸穿是安全的。本文抽液66例、132次，发生气胸4次，发生率为3.03%，与Jones等［6］的报道接近。因此B超协助穿刺定位后，患者没有胸腔穿刺禁忌证(烦躁不安、严重缺氧或血流动力学不稳定)，那么胸腔穿刺是安全的。

综上所述，我们要警惕重症患者尤其是应用机械通气患者发生胸腔积液，应定期行B超检查，发生胸腔积液时可在B超引导下行胸穿检查，做到早期诊断和治疗。同时要注意加强心脏基础疾病治疗，改善心功能，对防治胸腔积液也是至关重要的。

［1］Azoulay E.Diagnosis and management of pleural effusion in critically ill patients［J］.Revue des maladies respiratory，2005，2(Pt1):71-79.

［2］周一平，叶又蓁，孙志强，等.909例胸腔积液病因与诊断分析［J］.新医学，2005，36(6):327-328.

［3］穆魁津.胸膜疾病［M］.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994:167.

［4］Lichtenstein D，Hulot JS，Rabiller A，et al.Feasibility and safety of ultrasound aided thoracentesis in mechanical ventilation patients［J］.Intensive Care Med，1999，25:955-958.

［5］Mayo PH，Goltz HR，Tafreshi M，et al.Safety of ultrasound guided thoracentesis in patients receiving mechanical ventilation［J］.Chest，2004，125(3):1059-1062.

［6］Jones PW，Moyers P，Rogers JT，et al.Ultrasound guided thoracentesis:is it a safe method［J］.Chest，2003，123:418-423.