恩替卡韦对慢性乙型肝炎患者HBV cccDNA的影响

宋淑静，徐 飞，刘亚楠，曲 沛，陈丽娟，马小亮

(首都医科大学附属北京地坛医院，北京100015)

抗病毒治疗是目前治疗慢性乙型肝炎(慢乙肝)的主要手段。但由于肝细胞内HBV共价闭合环状DNA(cccDNA)的存在，在抗病毒药物停用后HBV又会大量复制，出现病毒反弹［1］。本研究通过观察恩替卡韦治疗前后血清及肝细胞内HBV cccD NA水平的变化，为慢乙肝的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2007～2010年在我院接受恩替卡韦抗病毒治疗的112例慢乙肝患者治疗前及治疗满2年时的血清标本，以及其中12例患者(均为男性)的肝活检标本。患者男92例、女20例，年龄27～65岁、中位年龄44岁。

1.2 检测方法 转氨酶指标采用日立全自动生化仪检测。乙型肝炎血清标志物检测采用酶联免疫方法，按照雅培试剂盒说明书进行。血清HBV DNA及HBV cccDNA的检测采用实时荧光PCR方法，根据上海复星试剂盒说明书进行。肝细胞HBV cccDNA检测先使用QIAamp DNAMini试剂盒提取肝穿标本DNA，再根据上海复星试剂盒说明书检测HBV DNA及HBV cccDNA，并以三磷酸甘油醛脱氢酶(GAPDH)基因作为内参照。

1.3 统计学方法 采用SPSS16.0软件。连续性变量的组间比较采用t检验，离散性变量的组间比较采用U检验，率的比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基线资料分析 112例患者中HBeAg阳性66例(58.9%)，阴性46例(41.1%)。血清HBV DNA浓度的对数值为6.39±0.95，谷丙转氨酶浓度(257.88±300.64)IU/L。99例患者可以检测到血清HBV cccDNA，其浓度的对数值为4.70±1.05。12例肝细胞标本内HBV cccDNA含量的对数值为5.60±0.89。

2.2 生物化学、免疫学及病毒学应答 经过2年治疗，112例患者中有102例(91.07%)ALT水平达到正常范围，66例 HBeAg阳性患者中有 12例(18.18%)出现e抗原血清转换，无HBsAg阴转患者，96例(85.71%)血清HBV DNA水平低于500 copies/ml。患者均未出现病毒反弹。

2.3 组织学应答 具备肝活检标本的12例患者中，经过2年治疗，Knodell组织学活动指数(HAI)从治疗前的7.08±1.00降至4.42±1.38，治疗前后比较有统计学差异(t=5.43，P=0.00)。

2.4 HBV cccDNA的变化 经过2年治疗，全部患者血清HBV cccDNA水平均低于检测下限(1 000 copies/ml)。12例肝细胞标本内均可检测到HBV cccDNA，其含量对数值由5.60±0.89下降为5.10±0.87，治疗前后比较无统计学差异(t=1.37，P=0.18)。

3 讨论

恩替卡韦是目前治疗慢性乙肝的一线药物之一，其抑制病毒复制效果好，耐药突变发生的概率很低。前期研究表明，经过恩替卡韦48周治疗，慢乙肝患者的病毒学应答率可达67%以上［2］，2年的累积病毒学、生物化学和免疫学应答率分别达到80%、87%和31%［3］。但也有研究表明，恩替卡韦治疗至少6个月，达到病毒学和生物化学应答的慢乙肝患者换用拉米夫定继续治疗后，24%的患者出现HBV DNA反弹，表明前期恩替卡韦治疗有效并不能保证换用拉米夫定治疗的效果［4］。本研究结果表明，恩替卡韦连续治疗2年后病毒学、生物化学和免疫学应答率分别达到85.71%、91.07%和18.18%，与国外报道基本一致［3］。

慢乙肝抗病毒治疗的目的是抑制病毒复制，降低肝硬化和肝细胞癌的发生风险。肝细胞内HBV cccDNA是乙肝病毒持续复制的中间体，如果不能根除，一旦停止抗病毒药物，乙肝病毒可能会继续复制。因此，检测肝细胞内HBV cccDNA有可能为慢乙肝抗病毒治疗效果评价提供重要参考。已有的研究表明，恩替卡韦治疗48周后肝细胞内HBV cccDNA水平仅降低一个数量级，且治疗后肝细胞内cccDNA成为HBV DNA的主导形式，可能成为短期治疗后病毒反弹的主要原因［5］。本文结果也表明，经过恩替卡韦2年治疗，慢乙肝患者血清中已经检测不到HBV cccDNA，肝细胞内HBV cccDNA水平与治疗前相比有所降低，但没有达到显著性水平，说明恩替卡韦治疗并不能有效清除肝细胞内的HBV cccDNA，停药后仍然存在病毒反弹的可能。

目前评价慢乙肝抗病毒治疗效果主要采用血清HBV DNA水平、ALT水平和HBeAg状态等指标，其中血清HBV DNA水平是衡量病毒抑制的最主要指标。以前的研究［5］和本文的结果都表明，经过恩替卡韦治疗，绝大多数患者血清中HBV DNA低于PCR法检测下限，但这些患者肝细胞内HBV cccDNA并没有消失。对于达到目前定义的治疗终点的患者进行肝细胞内HBV cccDNA检测，有可能对停药后的病毒反弹做出预测，同时为是否需要继续治疗提供参考依据。

［1］Wong DK，Yuen MF，Yuan HJ，et al.Quantitation of covalently closed circular hepatitis B virus DNA in chronic hepatitis B patients［J］.Hepatology，2004，40(9):727-737.

［2］Chang TT，Gish RG，de Man R，et al.A comparison of entecavir and lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B［J］.N Engl J Med，2006，354(10):1001-1010.

［3］Gish RG，Lok SA，Chang TT，et al.Entecavir therapy for up to 96 weeks in patients with HBeAg-positive chronic hepatitis B［J］.Gastroenterology，2007，133(5):1437-1444.

［4］Fung J，Lai CL，Yuen J，et al.Randomized trial of lamivudine versus entecavir in entecavir-treated patients with undetectable hepatitis B virus DNA:outcome at 2 years［J］.Hepatology，2011，53(4):1148-1153.

［5］Wong DK，Yuen MF，Ngai VW，et al.One-year entecavir or lamivudine therapy results in reduction of hepatitis B virus intrahepatic covalently closed circular DNA levels［J］.Antivir Ther，2006，11(7):909-916.