外固定架与锁定加压钢板治疗桡骨远端关节内不稳定性骨折的随机对照研究

黄 伟，李振宙，商卫林，吴闻文，侯树勋

(解放军总医院第一附属医院，北京100048)

随着治疗骨折器材与手术技术的发展，尽管人们对于涉及腕关节面的桡骨远端不稳定骨折的治疗方法仍然存在争议［1］，但是多数学者倾向于使用外固定架或钢板内固定来治疗［2～4］。为了进一步比较外固定与内固定这两种方法的效果，从而更好地选择治疗该部位骨折的方法，本研究应用随机前瞻方法对比研究了外固定架固定以及开放复位锁定加压钢板(LCP)内固定治疗涉及关节面桡骨远端不稳定骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究对象为2003年7月～2007年10月在解放军总医院第一附属医院骨科手术的48例新鲜成人闭合桡骨远端关节内骨折移位患者。外固定架组男17例、女8例，年龄25～75岁、平均45.3岁。骨折类型:23B3型4例，23C1型9例，23C2型9例，23C3型3例。LCP组男13例、女10例，年龄20～80岁、平均46.5岁。骨折类型:23B3型4例，23C1型8例，23C2型10例，23C3型1例。

1.2 研究方法 外固定架组采用单臂可调型的外固定架设备，术后每天对针道进行处理。第1天开始主动伸屈指功能锻炼，1周后再复查X线片以了解骨折位置并作适当调整。2周后调松外固定架的球形锁定螺母，并鼓励循序渐进式进行日常生活活动。在术后2周和6周时进行X线和临床检查，外固定时间为6～8周。X线片证实达临床愈合标准后即可拆除外固定。LCP组全部采用掌侧切口，直接通过桡侧屈腕肌腱鞘进入。在术后2周和6周时进行X线和临床检查。2周时开始腕关节锻炼，12周时进行患者腕功能检测，包括应用测力计检测患者受累和正常侧手部抓握力量，采用关节动度仪测量腕活动范围，采用Sarmiento功能评分评估疗效。平均随访 1.6 a。

1.3 统计学方法 应用SPSS10.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，符合正态分布及方差齐性的计量资料采用t检验，不符合正态分布及方差齐性的计量资料采用Wilcoxon检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后影像学测量 术后外固定架组掌倾角－1°～14°，尺偏角为 10°～19°，桡侧长度短缩程度2.1 mm，LCP 组分别为 － 1°～ 16°、13°～ 24°、1.2 mm。经Wilcoxon检验二组比较无统计学差异(P＞0.05)。

2.2 术后腕功能检测 外固定架组背屈和掌屈角度丢失17°，桡侧尺侧角度丢失17°，旋前、后角度丢失10°，与健侧对照抓握力量恢复72%，功能结果优良率 88%，LCP 组分别为 15°、15°、8°、65% 和91.3%，二组比较无统计学差异(P＞0.05)

2.3 手术、住院时间及花费 外固定组手术时间(28.12 ±10.41)min，住院时间(4.34 ±1.25)d，花费(10 156.57±900.29)元，LCP 组分别为(71.12 ±14.66)min、(5.01 ± 1.13)d 和(13 145.47 ±780.23)元，两组住院时间及花费比较无统计学差异(P＞0.05)，手术时间比较有统计学差异(P＜0.05)。

2.4 术后并发症 外固定架组有1例交感神经性萎缩经理疗后缓解，1例针道感染通过使用抗菌敷料和抗生素后得到控制。LCP组有1例表浅感染通过使用抗菌敷料和抗生素后缓解，2例患者发生腕管综合症，后自发缓解。

3 讨论

治疗桡骨远端经关节不稳定骨折的理想固定器材应该是能够防止骨折块的再移位，又能重建腕关节纵向负荷的正常传递形态［2］。外固定架以及LCP内固定属于较为理想治疗这类骨折的方法。外固定支架具有微创及无需二次手术等优点，尤其适用于开放性骨折，但其复位效果往往不如切开复位。LCP内固定较适用于掌侧移位的骨折，其固定确实，解剖复位的效果在所有治疗方法中是最为理想的，但其缺点是创伤相对较大，价钱高。因此，本研究着重探讨了外固定架固定及开放复位LCP内固定治疗涉及关节面的桡骨远端不稳定骨折的疗效，试图分析治疗该部位该类型骨折的理想方法。

本研究中，与正常侧对比，与健侧对照抓握力量恢复外固定架组为72%，优于开放复位LCP内固定组的65%。故认为外固定架固定对于恢复患者术后早期平均抓握力量有较大帮助。研究表明，对于桡骨远端骨折的固定，LCP效果优于普通T型钢板［5］。本研究中，LCP组有91.3%的患者达到优或良，高于外固定架组的88%。因此，在术后功能恢复方面，例如旋前和旋后运动，LCP内固定的恢复效果要优于外固定架。本研究中我们也注意了桡骨长度的恢复及其与患者功能能力之间的关系，结果发现，两组中均存在持续的残留桡骨短缩，但是LCP组恢复和维持桡骨长度的效果较好。外固定器治疗桡骨远端经关节面的不稳定性骨折的并发症发生率在2% ～30%，包括第1掌骨骨折、钉道骨折、感染、钉松动。螺钉的置入应避免伤及桡神经浅支和肌腱造成的术后麻木及手部活动障碍。本组外固定器治疗的并发症发生率为8%，LCP组为13%，其中LCP组有2例患者发生了腕管综合症，这是值得我们今后手术应注意的问题。

综上所述，外固定架及切开复位LCP内固定治疗桡骨远端关节内骨折都可以达到理想的效果。LCP内固定优良率及术后运动范围方面高于使用外固定架。在术后握力恢复方面，外固定架优于LCP内固定。当用LCP内固定桡骨远端骨折块螺钉的把持力不足时，外固定架固定是较为理想的选择［6］。使用外固定架治疗花费较LCP内固定花费少，手术、住院时间短，但是从腕部功能恢复对于工作和生活的良性影响方面考虑，使用LCP内固定具有积极的意义。

［1］Kreder HJ，Hanel DP，Agel J，et al.Indirect reduction and percutaneous fixation versus open reduction and internal fixation for displaced intra-articular fractures of the distal radius:a randomised，controlled trial［J］.J Bone Joint Surg，2005，87(6):829-836.

［2］Atroshi I，Brogren E，Larsson GU，et al.Wrist-bridging versus nonbridging external fixation for displaced distal radius fractures:a randomized assessor-blind clinical trial of 38 patients followed for 1 year［J］.Acta Orthop，2006，77(3):445-453.

［3］Kapoor H，Agarwal A，Dhaon BK.Displaced intra-articular fractures of distal radius:a comparative evaluation of results following closed reduction，external fixation and open reduction with internal fixation［J］.Injury，2000，31(2):75-79.

［4］Wright TW，Horodyski M，Smith DW.Functional outcome of unstable distal radius fractures:ORIF with a volar fixed-angle tine plate versus external fixation［J］.J Hand Surg Am，2005，30(2):289-299.

［5］王钢，任高宏，王华民，等.锁定加压钢板(LCP)治疗桡骨远端不稳定骨折初步报告［J］.中华创伤骨科杂志，2003，5(2):99-103.

［6］周子强，梁伟国，吴劲风.锁定加压钢板(LCP)在桡骨远端粉碎性骨折中的应用［J］.中华创伤骨科杂志，2005，7(7):1127-1129.