动脉化疗栓塞联合三维适形放疗治疗原发性肝癌的疗效及安全性对照研究

谭永刚，郑加贺，卢庆刚，邹华伟，关大刚，郑 伟

(1中国医科大学附属盛京医院，沈阳110004;2辽宁省肿瘤医院)

原发性肝癌(PHC)大部分患者就诊时已属肝癌晚期，只能采用非手术治疗的方法。肝动脉化疗栓塞(TACE)已被广泛应用于临床进行肝癌治疗，可一定程度提高患者近期疗效及生存率，但其对远期效果不够理想［1］。三维适形放射治疗(3-DCRT)是一种现代肿瘤放疗手段，已有关于其治疗PHC的临床报道，且TACE常用的栓塞剂如顺铂、5-氟尿嘧啶、丝裂霉素对3-DCRT具有增敏作用［2］。2001年6月～2008年12月，我们研究了肝癌患者TACE后联合3-DCRT是否能达到相加或协同作用，提高肝癌的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 90例PHC患者，均符合中国抗癌协会肝癌专业委员会制订的“原发性肝癌临床诊断与分期标准”中的诊断标准［3］，将患者随机分为观察组和对照组，每组45例。观察组男37例、女8例，年龄(49.7 ±10.8)岁，肿瘤大小(72.9 ±18.8)mm，child-pugh分级 A级35例、B级10例、C级0例;okuda分期:Ⅰ期34例、Ⅱ期11例、Ⅲ期0例;甲胎蛋白正常4例、升高41例。对照组男39例、女6例，年龄(48.7 ±11.3)岁，肿瘤大小(71.2 ±19.1)mm，child-pugh分级 A级37例、B级8例、C级0例;okuda分期:Ⅰ期37例、Ⅱ期8例、Ⅲ期0例;甲胎蛋白正常3例、升高42例。2组性别、年龄、肿瘤大小、child-pugh分级、肝癌okuda分期、甲胎蛋白异常情况无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组均行TACE，首先穿刺一侧股动脉，将动脉鞘管置入，再行腹腔干、肠系膜上动脉造影，显示肿瘤的供血动脉分支，将导管插入肿瘤供血动脉，通常为肝左、右动脉，在靶血管内给予40%碘化油10～50 ml混悬液进行栓塞，栓塞后灌注化疗给药。化疗药物包括阿霉素40～60 mg，顺铂60～100 mg，5-氟尿嘧啶500 ～1 000 mg。每次治疗间隔时间为1个月，共2次。观察组TACE结束后休息1个月，再行3-DCRT，将患者应用热塑膜或真空垫固定，首先进行CT增强扫描定位，根据CT扫描结果，制定治疗计划并输入计划系统中，准确勾画出临床靶体积范围，采用80%等剂量线包绕靶区，并以此为处方线，肿瘤分次剂量为2～5 Gy，总剂量45～50 Gy。定期复查肝功能，使用保肝及恢复肝功能的药物，进行护肝治疗。

1.3 近期疗效标准［4］完全缓解:病灶维持时间＞1个月，且无新病灶出现;部分缓解:治疗后肿瘤大小消退＞50%，至少1个月内没有新病灶出现;无变化:治疗后肿瘤大小消退＜50%或增大＜25%;进展:治疗后患者肿瘤增大＞25%或出现新病灶。近期疗效为完成缓解和部分缓解的比例之和。

1.4 观察指标 治疗前后肿瘤大小情况，肿瘤生长率=(治疗前肿瘤大径乘积－治疗后肿瘤大径乘积)/治疗前肿瘤大径乘积;患者 6 个月、1、1.5、2 年生存率;治疗后甲胎蛋白变化情况;不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 利用SPSS16.0统计软件，计量资料采用±s表示，计数资料采用率表示，行Z、χ2、t检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组近期疗效比较 观察组完全缓解12例、部分缓解26例、无变化5例、进展2例，近期疗效84.44%;对照组分别为 7、22、10、6 例及 64.44%，观察组疗效优于对照组(P=0.028)。

2.2 2组治疗后肿瘤大小变化情况 观察组肿瘤缩小＞80%20例、缩小30% ～80%20例、缩小 ＜30%5 例、增大0 例;对照组分别为11、13、16、5 例，观察组治疗后肿瘤缩小的效果优于对照组(P=0.001)。

2.3 2组治疗后甲胎蛋白的变化情况 本组指标关注2组患者中甲胎蛋白异常升高的患者的变化情况，观察组41例，对照组42例，治疗后观察组甲胎蛋白降至正常11例、下降24例、无变化5例、增高1例;对照组分别为8、18、12、4例，观察组对肝癌患者甲胎蛋白异常升高的改善优于对照组(P=0.039)。

2.4 2组不良反应情况 2组治疗后不良反应血液学毒性主要表现白细胞减少，胃肠道反应主要表现为腹胀、恶心、呕吐，肝功能异常主要表现为ALT异常。观察组、对照组血液学毒性16、13例，P=0.499;胃肠道反应 24、16 例，P=0.09;肝功能异常12、5 例，P=0.059。

2.5 2组2年生存率比较 见表1。

表1 2组治疗后2 a内生存情况［例(%)］

3 讨论

临床研究表明肝癌行单一的TACE或3-DCRT等治疗均不能取得较好的临床效果。本文研究发现，肝癌的临床特点具有一定的规律，以男性为主，child-pugh分级以A级为主，肝癌okuda分期以Ⅰ期为主，患者甲胎蛋白异常比例高。TACE治疗后再行3-DCRT治疗能达到相加或协同治疗作用，提高近期疗效，有效缩小肿瘤大小，降低甲胎蛋白异常升高效果更佳，提高2 a内的生存率，不良反应没有显著增加。其可能原因为:①单独行TACE，尚有残余肿瘤细胞存在，且经过多次栓塞化疗后，造成供血动脉变细、狭窄甚至闭塞，导致后续介入治疗难度加大，不能达到完全彻底栓塞侧支供血，栓塞后形成门脉分支供血，导致复发。②TACE前的动脉血管造影，有助于制定精确的照射范围，避免遗漏病灶。③化疗使用的药物能对放疗起增敏效果，协同作用，避免单一途径治疗给正常肝组织带来过度化疗或放疗损害。④放疗能致血管内皮细胞变性，阻塞血管，减少癌肿供血和延长药物储留时间［4～6］。总之，采用TACE联合3-DCRT方案较单纯TACE治疗PHC能获得较好的近期疗效及2年生存率，不良反应小，可作为非手术治疗肝癌的首选方法，但对于远期生存率影响尚待进一步研究。

［1］杨海明，蔡长友.原发性肝癌转移的研究进展［J］.实用医技杂志，2004，11(4):518-520.

［2］苏学峰，戴建平.肝动脉化疗栓塞加三维适形放疗治疗肝癌38例临床观察［J］.中国药物与临床，2008，8(4):318-319.

［3］杨秉辉，夏景林.原发性肝癌的临床诊断与分期标准［J］.中华肝脏病杂志，2001，9(6):324.

［4］Zhou ZH，Liu LM，Chen WW，et al.Combined therapy of transcatheter arterial chemoembolisation and three-dimensional conformal radiotherapy for hepatocellular carcinoma［J］.Br J Radiol，2007，80(951):194-201.

［5］Robertson JM，Lawrence TS，Walker S，et al.The treatment of colorectal liver metastases with conformal radiation therapy and regional chemotherapy［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1995，32(2):445-450.

［6］Robertson JM，Lawrence TS，Andrews JC，et al.Long-term results of hepatic artery fluorodeoxyuridine and conformal radiation therapy for primary hepatobiliary cancers［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1997，37(2):325-330.