重型颅脑损伤并发脑梗死42例诊治体会

贾继强，刘培东

(枣庄市峄城区人民医院，山东枣庄277300)

重型颅脑损伤可发生脑梗死，大面积脑梗死，致死、致残率高，常规行颅内压监护、及时复查CT，早期发现及综合治疗具有重要的临床意义。1990年1月～2009年9月，我院收治重型颅脑损伤并发脑梗死42例。现报告如下。

临床资料:本文男30例、女12例，年龄12～82岁;均经CT证实颅脑外伤后并发脑梗死。致伤原因为车祸伤20例，摔伤10例，坠落伤8例，跌伤4例。临床表现:入院时GCS评分3～5分18例，＞5～6分14例，＞6～8分10例;单侧瞳孔散大5例，双侧瞳孔散大9例，双侧瞳孔等大但术前出现单侧瞳孔散大10例。入院行第1次颅脑CT扫描检查时均未发现脑梗死病灶。原发性损伤类型:脑震荡6例，颅内血肿12例，脑挫裂伤9例，颅内血肿合并脑挫裂伤5例，原发性脑干损伤4例;其中20例合并蛛网膜下腔出血。外伤部位:额部11例，颞顶部17例，枕部14例;其中颅骨骨折18例。血肿量按多田公式计算30～110 ml。梗死灶在伤后12 h内发现8例，12～24 h发现21例，术后＞l～7 d复查CT时发现13例。

治疗及结果:患者经影像学证实为脑梗死后，立即采用脱水、糖皮质激素、抗凝、扩容、活血化瘀、神经营养等药物及气管切开治疗，并尽早进行高压氧和改善微循环治疗。42例患者中，32例行去大骨瓣或进一步扩大骨瓣减压术，12例因各种原因未行手术治疗。1年后随访，恢复良好12例，中残8例，重残6例，植物生存4例，死亡12例。

讨论:重型颅脑损伤短时间内即可形成小脑幕切迹疝，脑干向下移位致使大脑后动脉受压明显移位，导致血管拉长扭曲，脑血流减少或闭塞。急症术后清除血肿减压，受压血管快速复位可加重脑血管损伤;加之脑组织左右受压移位，使对侧大脑中动脉受压发生血流受阻而容易发生脑梗死，出现相应脑叶血供障碍。另外，脑外伤后出现的脑挫裂伤和蛛网膜下腔出血、治疗中过度脱水均可造成脑血管损伤，血小板黏附、聚集而形成血栓及血管痉挛，致缺血改变而出现脑梗死。本文5例患者梗死部位邻近脑挫伤区域，可能与局部血管损伤有关;3例可能与血管痉挛有关;2例可能为血栓栓塞所致;1例可能与过度脱水有关。重型颅脑损伤患者尤其是昏迷患者，很难及时发现脑梗死。尽早行颅内压监护，准确了解颅内压情况，可为早期发现、明确病因提供可靠依据。脑挫裂伤合并大面积脑梗死、颅内高压症状明显甚至脑疝形成者应立即行手术治疗。手术减压骨窗应足够大，一般在12 cm×12 cm左右。颅内高压症状轻者，无需手术治疗。其保守治疗包括适度脱水、应用促进神经细胞功能恢复药物，治疗过程中应注意维持有效循环血量，提高脑灌注压。我们体会，应用低分子右旋糖酐加复方丹参静脉滴入、早期应用钙离子拮抗剂可有效缓解脑血管痉挛。必要时可采用抗凝疗法，如肝素60～100 mg加入5%葡萄糖液250 ml静脉滴注，1次/8 h，连用3 d;但应密切监测患者凝血状况。尽早行高压氧治疗及亚低温治疗有助于缓解脑血管痉挛，促进神经功能恢复。