反复肝功能异常、皮肤瘙痒

李 坤，赵军燕，杨宏丽，陈自平

(山东省千佛山医院，济南 250014)

病历摘要

患者女，46岁，因“反复肝功异常 2年，乏力、皮肤瘙痒 7个月余”于 2010年 8月 9日入院。患者于 2年前查体发现肝功异常，谷丙转氨酶(ALT)92 U/L，谷草转氨酶(AST)60 U/L，谷氨酰转肽酶(GGT)112 U/L。当时患者无食欲下降、恶心、厌油腻、乏力及尿黄等不适，曾用甘利欣等降酶药物治疗。7个月前自觉乏力，皮肤瘙痒，但无恶心、呕吐及食欲下降等伴发症状，当地医院行皮肤活检，诊为“皮肤炎症”。1个月前在当地医院查抗核抗体(ANA)阳性，疑诊为“自身免疫性肝炎”，给予“复方甘草酸苷、还原性谷胱甘肽”等药物治疗 2周，效果不佳，为求进一步治疗，门诊以“肝功异常原因待查”收入院。入院查体:神志清，精神可，后背可见散在斑片状皮肤色素沉着，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体无异常。腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛;肝右锁骨中线肋下 3 cm可触及，剑下 5 cm可触及，质韧，无触痛;脾肋下 4 cm可触及，无触痛，墨菲氏征阴性。叩诊肝上界于右锁骨中线第 5肋间隙，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音 4～6次/min，下肢轻度凹陷性水肿。入院后查甲、乙、丙、戊型病毒性肝炎指标均阴性，ALT 183 U/L，AST 159 U/L，GGT 163 U/L，AKP 159U/L，胆碱酯酶 3 183 U/L，总胆红素 18.7μmol/L，直接胆红素 7.6μmol/L，白蛋白 37 g/L，球蛋白 45.6 g/L，凝血酶原活动度 70%;血白细胞计数 2.13×109/L，中性粒细胞 1.18×109/L，淋巴细胞 0.77×109/L，红细胞计数 3.26×1012/L，血红蛋白 105.0 g/L，血小板计数 80×109/L;ANA 1∶100阳性，抗线粒体抗体 M2阳性;血沉 71 mm/h;腹部B超提示慢性肝病表现、胆囊炎性改变。肝活检病理示:肝组织结构尚完整，肝板排列欠整齐，肝小叶内少量点灶性坏死，肝细胞大部分肿胀，少量嗜酸性变;汇管区大量炎细胞浸润，可见胆小管破坏。嗜银染色示汇管区、窦周及个别肝细胞周围纤维化，可见较多星芒状纤维及个别间隔。入院诊断:肝功异常原因待查:①自身免疫性肝炎(AIH)?②原发性胆汁性肝硬化(PBC)?

讨论

住院医师:引起肝功异常的常见原因有:①感染:包括病毒感染和细菌感染。病毒感染分为嗜肝病毒感染和非嗜肝病毒感染，嗜肝病毒分为甲、乙、丙、丁、戊 5种类型。该患者反复多次化验甲、乙、丙、戊型病毒性肝炎指标均阴性，可排除嗜肝病毒感染。非嗜肝病毒感染包括EB病毒、科萨奇病毒及巨细胞病毒等，可引起肝脏一过性损害，一般不发展为慢性肝病，该患者肝功反复异常近 2年，非嗜肝病毒感染可能性很小，必要时可进行相应的病原学检查。细菌感染有肝脓疡、肝结核及胆系感染等，常有发热，右上腹疼痛，可出现皮肤瘙痒，墨菲氏征阳性，血象升高，肝功异常。该患者尽管腹部B超提示胆囊炎性改变，但其症状及体征均不符合细菌感染性疾病。②中毒性因素:常见药物性肝病，有服药史，1～4周内出现肝功能损害或胆汁淤积的表现，该患者无明确服用肝损害药物史。③代谢性肝病:常见酒精性肝病，有长期大量饮酒史，肝功能检查 AST/ALT＞2，GGT升高明显，B超可有脂肪肝背景，肝活检见Mallory小体。该患者无饮酒史。肝豆状核变性、血色病等可致肝功能损害，且常在青少年期发病，本患者从发病年龄及发病特点不符合。④AIH:女性多见，可出现皮肤瘙痒，游走性关节炎，可有蜘蛛痣，脾大，球蛋白及 IgG为正常上限的 1.5倍，ANA阳性，此患者从发病年龄、性别、球蛋白升高及 ANA阳性，不能排除 AIH。⑤瘀血性肝损害:慢性充血性心力衰竭可导致肝脏长期淤血、造成肝损害。该患者无相应的病史及临床表现。⑥缺血性肝损害:各种原因休克可致肝脏急性缺血，导致肝功能损害，患者无此病史。⑦肿瘤:原发性或继发性肝脏、胆囊及胰腺等肿瘤可致肝脏损害，本患者无相应表现，且影像学不支持。综上所述，考虑该患者肝功异常原因可能与AIH有关。

主治医师:AIH主要表现为:①转氨酶升高，以 ALT、AST升高为主，而 GGT及 AKP升高不明显;②高球蛋白血症:球蛋白常在正常上限 1.5～2倍，且可有相应的自身抗体阳性;③肝外表现:皮疹、低热、肺间质纤维化、肾功能损害、关节炎及神经系统病变等;④病理表现为汇管区淋巴细胞浸润、肝细胞炎症、点状坏死、桥状坏死，但无明显肝内胆小管破坏;⑤排除其他原因所致肝功异常。主要分为四型:Ⅰ型最常见，多发于青年女性，ANA阳性，抗平滑肌抗体阳性;Ⅱ型多见于欧美，多发于儿童、青少年患者，抗肝肾微粒体抗体阳性，Ⅱa型抗 HCV抗体阳性，Ⅱb型抗HCV抗体阴性;Ⅲ型抗可溶性肝细胞膜抗体阳性;Ⅳ型抗体均为阴性。PBC为感染、中毒等因素导致胆管上皮破坏，抗体暴露所致的自身免疫功能异常，分为四期:1期为胆管炎症期，非化脓性灶性炎症;2期为增生期;3期为疤痕期;4期为肝硬化期。早期症状有瘙痒、黄疸，转氨酶升高不明显、而以 GGT、AKP、TiBL及胆固醇升高为主，可出现脂溶性维生素缺乏、脂肪瘤等，特异性的抗线粒体抗体 M2阳性，病理显示小胆管、微胆管破坏。该患者为中年女性，反复出现肝功异常，伴有乏力及皮肤瘙痒等症状，既有 ALT、AST升高，又有 GGT、AKP升高，且ANA及抗线粒体抗体 M2均阳性，病理表现既有肝细胞损害，又有胆小管破坏。因此，是Ⅰ型 AIH，还是 PBC，难以确诊。

主任医师:同意两位医师的分析。该患者突出表现既有ALT、AST升高，又有 GGT、AKP升高，且 ANA及抗线粒体抗体 M2均阳性，病理表现既有肝细胞损害，又有胆小管破坏，其特点部分符合 PBC，又部分符合AIH。现在已有专家提出PBC/AIH重叠综合征的概念，即患者至少有两项指标分别符合PBC和AIH的诊断标准;而该患者各有三项指标符合PBC和AIH的诊断标准，故应诊断该为 AIH/PBC重叠综合征。

后记:明确诊断后给予熊去氧胆酸胶囊 250 mg口服，2次/d;异甘草酸镁注射液 150 mg、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg静滴，1次/d。2周后患者皮肤瘙痒、乏力症状消失，复查肝功明显好转出院。出院后继续熊去氧胆酸胶囊 250 mg口服，2次/d;甲泼尼龙片 20 mg/d口服，后改为 10 mg/d维持，肝功能恢复正常。